海南修改城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例

????(2011年9月28日海南省第四屆人民代表大會常務(wù)委員會第二十五次會議通過)

????海南省人民代表大會常務(wù)委員會公告第83號

????《海南省人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于修改<海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例>的決定》已由海南省第四屆人民代表大會常務(wù)委員會第二十五次會議于2011年9月28日通過，現(xiàn)予公布，自2012年1月1日起施行。

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????海南省人民代表大會常務(wù)委員會

2011年9月28日

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????海南省第四屆人民代表大會常務(wù)委員會第二十五次會議決定，對《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例》作如下修改：

????一、第一條修改為：“為保障城鎮(zhèn)從業(yè)人員的基本醫(yī)療，合理利用醫(yī)療資源，建立和完善基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等法律、法規(guī)，結(jié)合本省實際，制定本條例。”

????二、第二條修改為：“本省城鎮(zhèn)下列用人單位及其從業(yè)人員必須按照本條例參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(以下簡稱基本醫(yī)療保險)：

????“(一)企業(yè)及其從業(yè)人員;

????“(二)機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織及其從業(yè)人員;

????“(三)部隊所屬用人單位中無軍籍的從業(yè)人員;

????“(四)有雇工的個體工商戶及其從業(yè)人員。

????“無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加基本醫(yī)療保險，由個人繳納基本醫(yī)療保險費。

????“本省依照國家規(guī)定退休的人員適用本條例。

????“外國人在本省就業(yè)的，參照本條例規(guī)定參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險。”

????三、第三條修改為：“基本醫(yī)療保險基金按照‘以收定支、收支基本平衡’的基本原則，實行全省統(tǒng)籌。”

????四、第五條修改為：“縣級以上人民政府社會保險行政部門是本行政區(qū)域基本醫(yī)療保險的行政主管機關(guān)。

????“社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責基本醫(yī)療保險登記、繳費數(shù)額核定、待遇支付等具體業(yè)務(wù)工作。

????“本省地方稅務(wù)機關(guān)(以下稱社會保險費征收機構(gòu))負責基本醫(yī)療保險費的征繳工作。

????“財政部門負責基本醫(yī)療保險有關(guān)財務(wù)會計管理制度的制定和監(jiān)督檢查，負責基本醫(yī)療保險財政專戶管理和審核社會保險編制的預(yù)、決算。

????“發(fā)改、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理、民政等部門按照各自職責，協(xié)同做好基本醫(yī)療保險管理工作。

????“審計部門依照國家有關(guān)規(guī)定對基本醫(yī)療保險基金進行審計監(jiān)督。所在地人民政府成立由用人單位代表、參保人員代表，以及工會代表、專家等組成的社會保險監(jiān)督委員會，掌握、分析社會保險基金的收支、管理和投資運營情況，對社會保險工作提出咨詢意見和建議，實施社會監(jiān)督。”

????五、第七條修改為：“參加基本醫(yī)療保險的用人單位按照本單位從業(yè)人員月工資總額的6%-8%繳納基本醫(yī)療保險費，具體費率由省人民政府決定;其從業(yè)人員按照本人月工資總額的2%繳納基本醫(yī)療保險費。

????“無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險，按照全省上年度在崗從業(yè)人員月平均工資的5%-7%繳納基本醫(yī)療保險費，具體費率由省人民政府決定。

????“省人民政府可以根據(jù)基本醫(yī)療保險基金收支情況，適時調(diào)整基本醫(yī)療保險繳費費率。

????“參保人依照國家規(guī)定退休后，不再繳納基本醫(yī)療保險費。”

????六、第八條修改為：“用人單位從業(yè)人員的月繳費工資額按照本人實際工資總額確定，但不得低于全省上年度在崗從業(yè)人員月平均工資的60%。低于60%的，不足部分應(yīng)當繳納的基本醫(yī)療保險費全部由其用人單位繳納。

????“用人單位從業(yè)人員本人月工資總額超過全省上年度在崗從業(yè)人員月平均工資300%以上的部分，個人不再繳納基本醫(yī)療保險費。”

????七、增加一條，作為第九條：“失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，參加從業(yè)人員基本醫(yī)療保險，其繳費基數(shù)為全省上年度在崗從業(yè)人員月平均工資，費率為用人單位和從業(yè)人員繳費費率之和。失業(yè)人員應(yīng)當繳納的基本醫(yī)療保險費從失業(yè)保險基金中支付，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。”

????八、第十條改為第十一條，刪除該條第三款。

????九、第十一條改為第十二條，修改為：“用人單位及其從業(yè)人員應(yīng)當繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額，由用人單位按月向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報，并由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核定。用人單位不按照規(guī)定申報應(yīng)當繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照該單位上月繳費數(shù)額的110%確定應(yīng)當繳納數(shù)額;沒有上月繳費數(shù)額的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照該單位的經(jīng)濟狀況、從業(yè)人員人數(shù)等有關(guān)情況確定應(yīng)當繳納數(shù)額。

????“用人單位未辦理基本醫(yī)療保險登記的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)直接核定其應(yīng)當繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額。

????“社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當及時向社會保險費征收機構(gòu)提供用人單位社會保險登記以及變更登記、注銷登記等有關(guān)情況。

????“社會保險費征收機構(gòu)應(yīng)當及時向社會保險行政部門和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)通告基本醫(yī)療保險費的征繳情況。”

????十、第十二條改為第十三條，修改為：“社會保險行政部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和社會保險費征收機構(gòu)有權(quán)核查用人單位的從業(yè)人員名冊、工資發(fā)放表、財務(wù)會計帳冊等基本醫(yī)療保險工作所需資料，必要時審計部門應(yīng)當予以配合。參與核查的單位應(yīng)當保守用人單位的商業(yè)秘密。

????“用人單位應(yīng)當如實提供從業(yè)人員名冊、工資發(fā)放表、財務(wù)會計帳冊等基本醫(yī)療保險所需資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。”

????十一、第十三條改為第十四條，修改為：“用人單位及其從業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險費，應(yīng)當按月征繳。用人單位應(yīng)當在規(guī)定的期限內(nèi)，按照社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核定或者確定的應(yīng)當繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額，向社會保險費征收機構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險費。從業(yè)人員個人應(yīng)當繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。

????“無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員按照季度(季內(nèi))向社會保險費征收機構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險費。”

????十二、刪去第十五條。

????十三、將第十六條中的“統(tǒng)籌地區(qū)”修改為“所在地”。

????十四、第十七條修改為：“用人單位從業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入其個人賬戶。

????“失業(yè)保險基金為失業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險費個人繳費部分，全部計入失業(yè)人員的基本醫(yī)療保險個人帳戶。

????“用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(包括失業(yè)保險基金為失業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險費單位繳費部分)按照30%左右的比例計入個人賬戶，具體辦法由省人民政府根據(jù)參保人年齡因素和對退休人員適當照顧的原則制定，并向社會公布;其余部分劃入統(tǒng)籌基金。

????“無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入統(tǒng)籌基金。”

????十五、第二十三條修改為：“財政、審計等部門及社會保險監(jiān)督委員會應(yīng)當依法對基本醫(yī)療保險基金征收、管理工作進行監(jiān)督，加強對用人單位及其從業(yè)人員依法繳納基本醫(yī)療保險費情況的監(jiān)督。

????“醫(yī)療保險基金的年度收支情況應(yīng)當接受社會監(jiān)督，經(jīng)審計部門審計后向社會公告。”

????十六、第二十四條修改為：“依照本條例規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的用人單位的從業(yè)人員，享受個人賬戶待遇和統(tǒng)籌基金支付待遇。

????“依照本條例規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的失業(yè)人員，享受個人賬戶待遇和統(tǒng)籌基金支付待遇。

????“依照本條例規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，退休前享受統(tǒng)籌基金支付待遇，退休后享受個人賬戶待遇和統(tǒng)籌基金支付待遇。

????“參保人參加基本醫(yī)療保險后，連續(xù)繳費滿1年方可享受統(tǒng)籌基金支付待遇。連續(xù)中斷繳費3個月或者累計中斷繳費6個月的，停止享受基本醫(yī)療保險待遇。恢復繳費后，連續(xù)中斷繳費3個月的，在連續(xù)繳費滿6個月后方可重新享受統(tǒng)籌基金支付待遇;累計中斷繳費6個月的，在連續(xù)繳費滿1年后方可重新享受統(tǒng)籌基金支付待遇。”

????十七、第二十五條修改為“參保人個人帳戶余額用于支付統(tǒng)籌基金支付范圍之外的醫(yī)療費用;個人帳戶不足支付的，由本人自理。”

????十八、第二十六條修改為：“參保人住院治療或者門診特殊疾病治療，實行起付標準和年最高支付限額規(guī)定，在起付標準以上年最高支付限額以下的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付80%以上，個人負擔一定比例。個人負擔的比例由省人民政府按照不同等級醫(yī)療機構(gòu)和參保人的參保年限長短確定。在一個年度內(nèi)再次住院或者門診特殊疾病治療的，不再實行起付標準，其最高支付限額以下的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金和個人分別按照規(guī)定的比例負擔。

????“年起付標準為全省上年度在崗從業(yè)人員年平均工資的2%-5%，具體標準由省人民政府制定。

????“年最高支付限額為全省上年度在崗從業(yè)人員年平均工資的6-10倍，具體標準由省人民政府按照全省經(jīng)濟發(fā)展水平制定。”

????十九、刪去第二十七條第二款中的“所在統(tǒng)籌地區(qū)”和第三款。

????二十、將第二十八條中的“本條例本次修正前”修改為“2009年1月1日前。”

????二十一、刪去第二十九條中的“2009年5月31日前”。

????二十二、第三十條修改為：“用人單位應(yīng)當參加而未參加基本醫(yī)療保險或者參加后又中斷繳納基本醫(yī)療保險費的，其從業(yè)人員的醫(yī)療費用，由用人單位承擔。

????“用人單位應(yīng)當參加而未參加基本醫(yī)療保險或者參加后又中斷繳納基本醫(yī)療保險費的，從業(yè)人員可以向勞動爭議仲裁機構(gòu)申請仲裁;對勞動爭議仲裁機構(gòu)裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。”

????二十三、第三十一條第二款修改為：“按照國家規(guī)定應(yīng)當提高個人支付比例的基本醫(yī)療保險特殊診療項目和乙類藥品，由省社會保險行政部門會同發(fā)改、財政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督等部門根據(jù)基本醫(yī)療保險基金支付情況、參保人的承受能力確定個人自付的具體比例。”

????二十四、第三十三條修改為：“參保人需要在異地醫(yī)療機構(gòu)治療的，應(yīng)當由定點醫(yī)療機構(gòu)提出，經(jīng)參保所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準，其享受的基本醫(yī)療保險待遇依照本條例執(zhí)行。

????“省社會保險行政部門應(yīng)當逐步建立異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，方便參保人異地就醫(yī)結(jié)算。異地就醫(yī)醫(yī)療費具體結(jié)算辦法，由省社會保險行政部門會同省財政部門制定”，并刪去第二款。

????二十五、第三十四條修改為：“下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

????(一)應(yīng)當從工傷保險基金中支付的;

????(二)應(yīng)當從生育保險基金中支付的;

????(三)應(yīng)當由第三人負擔的;

????(四)應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的;

????(五)在境外就醫(yī)的;

????(六)參保人因酗酒、吸毒、自殺自殘、違法犯罪等支出的醫(yī)療費。

????“醫(yī)療費用依法應(yīng)當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)向第三人追償。”

????二十六、第三十六條修改為：“所在地社會保險行政部門負責基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格認定工作。所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照中西醫(yī)并舉，社區(qū)、專科和綜合醫(yī)療機構(gòu)兼顧，方便參保人就醫(yī)的原則，依據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法，與取得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確各自的責任、權(quán)利和義務(wù)，實行動態(tài)管理，并向社會公布。”

????二十七、第三十八條中的“統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)”修改為“省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)”。

????二十八、第四十條修改為：“基本醫(yī)療服務(wù)項目的價格依照國家有關(guān)規(guī)定制定。

????“納入基本醫(yī)療保險藥品目錄的藥品，其價格應(yīng)當按照國家和本省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

????“違反基本醫(yī)療服務(wù)項目價格和藥品價格規(guī)定的醫(yī)療費和藥費，參保人和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)拒付。已由個人支付的，應(yīng)當退還本人;由統(tǒng)籌基金支付的，在結(jié)算時扣除。”

????二十九、刪去第四十五條中的“監(jiān)察”。

????三十、第四十七條修改為：“用人單位不辦理基本醫(yī)療保險登記的，由社會保險行政部門責令限期改正;逾期不改正的，對用人單位處應(yīng)繳社會保險費數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處500元以上3000元以下的罰款。”

????三十一、第四十八條修改為：“用人單位未按照本條例的規(guī)定申報應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額的，由社會保險行政部門責令限期改正;逾期不改正的，對用人單位處應(yīng)繳社會保險費數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處500元以上3000元以下的罰款。”

????三十二、第四十九條第一款修改為：“用人單位未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，由社會保險費征收機構(gòu)責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金;逾期仍不繳納的，由社會保險費征收機構(gòu)或者社會保險行政部門處欠繳數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款。”

????三十三、刪去第五十條中的“紀律處分”，并將該條中的“第十一條”修改為“第十二條”。

????三十四、刪去第五十一條第一款。

????三十五、第五十四條改為第五十二條，修改為：“社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)等基本醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)和個人有下列行為之一，騙取基本醫(yī)療保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的基本醫(yī)療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;屬于社會保險服務(wù)機構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議;直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格：

????“(一)偽造、變造醫(yī)療保險證件、醫(yī)囑醫(yī)案、醫(yī)療費憑證的;

????“(二)謊報、虛列就醫(yī)人員名單、醫(yī)療服務(wù)項目、治療時間、醫(yī)用材料、藥品的;

????“(三)虛報醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用材料和藥品價格的;

????“(四)以其他手段騙取基本醫(yī)療保險待遇的。”

????三十六、第五十二條改為第五十三條，修改為：“社會保險行政部門、財政部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和社會保險費征收機構(gòu)及其工作人員違反本條例規(guī)定，有下列行為之一的，由上一級行政機關(guān)責令其限期改正，追回被挪用或者流失的基本醫(yī)療保險基金;有違法所得的，沒收違法所得，并入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金;對其單位主要負責人、直接責任人分別追究行政責任;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：

????“(一)未按照規(guī)定將基本醫(yī)療保險費記入個人賬戶、統(tǒng)籌基金的;

????“(二)未按照規(guī)定將基本醫(yī)療保險基金轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險基金財政專戶的;

????“(三)貪污、截留、隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用社會保險基金或者違規(guī)投資運營的;

????“(四)違反基本醫(yī)療保險基金保值增值規(guī)定，造成基金損失的;

????“(五)擅自減、免或者增加用人單位和從業(yè)人員應(yīng)當繳納的基本醫(yī)療保險費的;

????“(六)擅自更改基本醫(yī)療保險待遇的;

????“(七)其他違反基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)的行為。”

????三十七、第五十三條改為第五十四條，修改為：“社會保險行政部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、社會保險費征收機構(gòu)或者其他有關(guān)行政部門及其工作人員泄露用人單位商業(yè)秘密的，依照國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定追究法律責任。”

????三十八、第五十五條修改為：“用人單位或者個人對社會保險費征收機構(gòu)或者社會保險行政部門作出的征收基本醫(yī)療保險費及利息、滯納金、處罰等決定不服的，可以依法申請復議、提起行政訴訟。逾期不申請復議、不提起訴訟，又不履行決定的，社會保險費征收機構(gòu)或者社會保險行政部門可以申請人民法院強制執(zhí)行。”

????三十九、刪去第五十六條第二款、第三款，并將該條中的“二等乙級”修改為“六級”。

????四十、將《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例》其他條款中的“社會保障行政部門”修改為“社會保險行政部門”，“征收機關(guān)”修改為“社會保險費征收機構(gòu)”，“個人帳戶的資金”和“個人帳戶資金余額”修改為“個人帳戶余額”。

????此外，根據(jù)本決定對部分條文的文字作相應(yīng)的修改并對條文順序作相應(yīng)調(diào)整。

????本決定自2012年1月1日起施行。

????《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例》根據(jù)本決定作相應(yīng)修改，重新公布。