海南修改城鎮從業人員基本醫療保險條例

????(2011年9月28日海南省第四屆人民代表大會常務委員會第二十五次會議通過)

????海南省人民代表大會常務委員會公告第83號

????《海南省人民代表大會常務委員會關于修改<海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例>的決定》已由海南省第四屆人民代表大會常務委員會第二十五次會議于2011年9月28日通過，現予公布，自2012年1月1日起施行。

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????海南省人民代表大會常務委員會

2011年9月28日

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????海南省第四屆人民代表大會常務委員會第二十五次會議決定，對《海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例》作如下修改：

????一、第一條修改為：“為保障城鎮從業人員的基本醫療，合理利用醫療資源，建立和完善基本醫療保險制度，根據《中華人民共和國社會保險法》等法律、法規，結合本省實際，制定本條例。”

????二、第二條修改為：“本省城鎮下列用人單位及其從業人員必須按照本條例參加城鎮從業人員基本醫療保險(以下簡稱基本醫療保險)：

????“(一)企業及其從業人員;

????“(二)機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織及其從業人員;

????“(三)部隊所屬用人單位中無軍籍的從業人員;

????“(四)有雇工的個體工商戶及其從業人員。

????“無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加基本醫療保險，由個人繳納基本醫療保險費。

????“本省依照國家規定退休的人員適用本條例。

????“外國人在本省就業的，參照本條例規定參加城鎮從業人員基本醫療保險。”

????三、第三條修改為：“基本醫療保險基金按照‘以收定支、收支基本平衡’的基本原則，實行全省統籌。”

????四、第五條修改為：“縣級以上人民政府社會保險行政部門是本行政區域基本醫療保險的行政主管機關。

????“社會保險經辦機構負責基本醫療保險登記、繳費數額核定、待遇支付等具體業務工作。

????“本省地方稅務機關(以下稱社會保險費征收機構)負責基本醫療保險費的征繳工作。

????“財政部門負責基本醫療保險有關財務會計管理制度的制定和監督檢查，負責基本醫療保險財政專戶管理和審核社會保險編制的預、決算。

????“發改、衛生、藥品監督管理、民政等部門按照各自職責，協同做好基本醫療保險管理工作。

????“審計部門依照國家有關規定對基本醫療保險基金進行審計監督。所在地人民政府成立由用人單位代表、參保人員代表，以及工會代表、專家等組成的社會保險監督委員會，掌握、分析社會保險基金的收支、管理和投資運營情況，對社會保險工作提出咨詢意見和建議，實施社會監督。”

????五、第七條修改為：“參加基本醫療保險的用人單位按照本單位從業人員月工資總額的6%-8%繳納基本醫療保險費，具體費率由省人民政府決定;其從業人員按照本人月工資總額的2%繳納基本醫療保險費。

????“無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員參加基本醫療保險，按照全省上年度在崗從業人員月平均工資的5%-7%繳納基本醫療保險費，具體費率由省人民政府決定。

????“省人民政府可以根據基本醫療保險基金收支情況，適時調整基本醫療保險繳費費率。

????“參保人依照國家規定退休后，不再繳納基本醫療保險費。”

????六、第八條修改為：“用人單位從業人員的月繳費工資額按照本人實際工資總額確定，但不得低于全省上年度在崗從業人員月平均工資的60%。低于60%的，不足部分應當繳納的基本醫療保險費全部由其用人單位繳納。

????“用人單位從業人員本人月工資總額超過全省上年度在崗從業人員月平均工資300%以上的部分，個人不再繳納基本醫療保險費。”

????七、增加一條，作為第九條：“失業人員在領取失業保險金期間，參加從業人員基本醫療保險，其繳費基數為全省上年度在崗從業人員月平均工資，費率為用人單位和從業人員繳費費率之和。失業人員應當繳納的基本醫療保險費從失業保險基金中支付，個人不繳納基本醫療保險費。”

????八、第十條改為第十一條，刪除該條第三款。

????九、第十一條改為第十二條，修改為：“用人單位及其從業人員應當繳納的基本醫療保險費數額，由用人單位按月向社會保險經辦機構申報，并由社會保險經辦機構核定。用人單位不按照規定申報應當繳納的基本醫療保險費數額的，由社會保險經辦機構按照該單位上月繳費數額的110%確定應當繳納數額;沒有上月繳費數額的，由社會保險經辦機構按照該單位的經濟狀況、從業人員人數等有關情況確定應當繳納數額。

????“用人單位未辦理基本醫療保險登記的，由社會保險經辦機構直接核定其應當繳納的基本醫療保險費數額。

????“社會保險經辦機構應當及時向社會保險費征收機構提供用人單位社會保險登記以及變更登記、注銷登記等有關情況。

????“社會保險費征收機構應當及時向社會保險行政部門和社會保險經辦機構通告基本醫療保險費的征繳情況。”

????十、第十二條改為第十三條，修改為：“社會保險行政部門、社會保險經辦機構和社會保險費征收機構有權核查用人單位的從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等基本醫療保險工作所需資料，必要時審計部門應當予以配合。參與核查的單位應當保守用人單位的商業秘密。

????“用人單位應當如實提供從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等基本醫療保險所需資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。”

????十一、第十三條改為第十四條，修改為：“用人單位及其從業人員繳納的基本醫療保險費，應當按月征繳。用人單位應當在規定的期限內，按照社會保險經辦機構核定或者確定的應當繳納的基本醫療保險費數額，向社會保險費征收機構繳納基本醫療保險費。從業人員個人應當繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。

????“無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員按照季度(季內)向社會保險費征收機構繳納基本醫療保險費。”

????十二、刪去第十五條。

????十三、將第十六條中的“統籌地區”修改為“所在地”。

????十四、第十七條修改為：“用人單位從業人員繳納的基本醫療保險費全部計入其個人賬戶。

????“失業保險基金為失業人員繳納的基本醫療保險費個人繳費部分，全部計入失業人員的基本醫療保險個人帳戶。

????“用人單位繳納的基本醫療保險費(包括失業保險基金為失業人員繳納的基本醫療保險費單位繳費部分)按照30%左右的比例計入個人賬戶，具體辦法由省人民政府根據參保人年齡因素和對退休人員適當照顧的原則制定，并向社會公布;其余部分劃入統籌基金。

????“無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員參加基本醫療保險繳納的基本醫療保險費全部劃入統籌基金。”

????十五、第二十三條修改為：“財政、審計等部門及社會保險監督委員會應當依法對基本醫療保險基金征收、管理工作進行監督，加強對用人單位及其從業人員依法繳納基本醫療保險費情況的監督。

????“醫療保險基金的年度收支情況應當接受社會監督，經審計部門審計后向社會公告。”

????十六、第二十四條修改為：“依照本條例規定繳納基本醫療保險費的用人單位的從業人員，享受個人賬戶待遇和統籌基金支付待遇。

????“依照本條例規定繳納基本醫療保險費的失業人員，享受個人賬戶待遇和統籌基金支付待遇。

????“依照本條例規定繳納基本醫療保險費的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員，退休前享受統籌基金支付待遇，退休后享受個人賬戶待遇和統籌基金支付待遇。

????“參保人參加基本醫療保險后，連續繳費滿1年方可享受統籌基金支付待遇。連續中斷繳費3個月或者累計中斷繳費6個月的，停止享受基本醫療保險待遇。恢復繳費后，連續中斷繳費3個月的，在連續繳費滿6個月后方可重新享受統籌基金支付待遇;累計中斷繳費6個月的，在連續繳費滿1年后方可重新享受統籌基金支付待遇。”

????十七、第二十五條修改為“參保人個人帳戶余額用于支付統籌基金支付范圍之外的醫療費用;個人帳戶不足支付的，由本人自理。”

????十八、第二十六條修改為：“參保人住院治療或者門診特殊疾病治療，實行起付標準和年最高支付限額規定，在起付標準以上年最高支付限額以下的醫療費用，由統籌基金支付80%以上，個人負擔一定比例。個人負擔的比例由省人民政府按照不同等級醫療機構和參保人的參保年限長短確定。在一個年度內再次住院或者門診特殊疾病治療的，不再實行起付標準，其最高支付限額以下的醫療費用，由統籌基金和個人分別按照規定的比例負擔。

????“年起付標準為全省上年度在崗從業人員年平均工資的2%-5%，具體標準由省人民政府制定。

????“年最高支付限額為全省上年度在崗從業人員年平均工資的6-10倍，具體標準由省人民政府按照全省經濟發展水平制定。”

????十九、刪去第二十七條第二款中的“所在統籌地區”和第三款。

????二十、將第二十八條中的“本條例本次修正前”修改為“2009年1月1日前。”

????二十一、刪去第二十九條中的“2009年5月31日前”。

????二十二、第三十條修改為：“用人單位應當參加而未參加基本醫療保險或者參加后又中斷繳納基本醫療保險費的，其從業人員的醫療費用，由用人單位承擔。

????“用人單位應當參加而未參加基本醫療保險或者參加后又中斷繳納基本醫療保險費的，從業人員可以向勞動爭議仲裁機構申請仲裁;對勞動爭議仲裁機構裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。”

????二十三、第三十一條第二款修改為：“按照國家規定應當提高個人支付比例的基本醫療保險特殊診療項目和乙類藥品，由省社會保險行政部門會同發改、財政、衛生、藥品監督等部門根據基本醫療保險基金支付情況、參保人的承受能力確定個人自付的具體比例。”

????二十四、第三十三條修改為：“參保人需要在異地醫療機構治療的，應當由定點醫療機構提出，經參保所在地社會保險經辦機構批準，其享受的基本醫療保險待遇依照本條例執行。

????“省社會保險行政部門應當逐步建立異地就醫直接結算制度，方便參保人異地就醫結算。異地就醫醫療費具體結算辦法，由省社會保險行政部門會同省財政部門制定”，并刪去第二款。

????二十五、第三十四條修改為：“下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：

????(一)應當從工傷保險基金中支付的;

????(二)應當從生育保險基金中支付的;

????(三)應當由第三人負擔的;

????(四)應當由公共衛生負擔的;

????(五)在境外就醫的;

????(六)參保人因酗酒、吸毒、自殺自殘、違法犯罪等支出的醫療費。

????“醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，社會保險經辦機構有權向第三人追償。”

????二十六、第三十六條修改為：“所在地社會保險行政部門負責基本醫療保險定點醫療機構資格認定工作。所在地社會保險經辦機構按照中西醫并舉，社區、專科和綜合醫療機構兼顧，方便參保人就醫的原則，依據定點醫療機構管理辦法，與取得定點資格的醫療機構簽訂醫療服務協議，明確各自的責任、權利和義務，實行動態管理，并向社會公布。”

????二十七、第三十八條中的“統籌地區社會保險經辦機構”修改為“省社會保險經辦機構”。

????二十八、第四十條修改為：“基本醫療服務項目的價格依照國家有關規定制定。

????“納入基本醫療保險藥品目錄的藥品，其價格應當按照國家和本省有關規定執行。

????“違反基本醫療服務項目價格和藥品價格規定的醫療費和藥費，參保人和社會保險經辦機構有權拒付。已由個人支付的，應當退還本人;由統籌基金支付的，在結算時扣除。”

????二十九、刪去第四十五條中的“監察”。

????三十、第四十七條修改為：“用人單位不辦理基本醫療保險登記的，由社會保險行政部門責令限期改正;逾期不改正的，對用人單位處應繳社會保險費數額1倍以上3倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處500元以上3000元以下的罰款。”

????三十一、第四十八條修改為：“用人單位未按照本條例的規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的，由社會保險行政部門責令限期改正;逾期不改正的，對用人單位處應繳社會保險費數額1倍以上3倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處500元以上3000元以下的罰款。”

????三十二、第四十九條第一款修改為：“用人單位未按時足額繳納基本醫療保險費的，由社會保險費征收機構責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金;逾期仍不繳納的，由社會保險費征收機構或者社會保險行政部門處欠繳數額1倍以上3倍以下的罰款。”

????三十三、刪去第五十條中的“紀律處分”，并將該條中的“第十一條”修改為“第十二條”。

????三十四、刪去第五十一條第一款。

????三十五、第五十四條改為第五十二條，修改為：“社會保險經辦機構以及醫療機構等基本醫療保險服務機構和個人有下列行為之一，騙取基本醫療保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的基本醫療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;屬于社會保險服務機構的，解除服務協議;直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格：

????“(一)偽造、變造醫療保險證件、醫囑醫案、醫療費憑證的;

????“(二)謊報、虛列就醫人員名單、醫療服務項目、治療時間、醫用材料、藥品的;

????“(三)虛報醫療服務項目、醫用材料和藥品價格的;

????“(四)以其他手段騙取基本醫療保險待遇的。”

????三十六、第五十二條改為第五十三條，修改為：“社會保險行政部門、財政部門、社會保險經辦機構和社會保險費征收機構及其工作人員違反本條例規定，有下列行為之一的，由上一級行政機關責令其限期改正，追回被挪用或者流失的基本醫療保險基金;有違法所得的，沒收違法所得，并入基本醫療保險統籌基金;對其單位主要負責人、直接責任人分別追究行政責任;構成犯罪的，依法追究刑事責任：

????“(一)未按照規定將基本醫療保險費記入個人賬戶、統籌基金的;

????“(二)未按照規定將基本醫療保險基金轉入基本醫療保險基金財政專戶的;

????“(三)貪污、截留、隱匿、轉移、侵占、挪用社會保險基金或者違規投資運營的;

????“(四)違反基本醫療保險基金保值增值規定，造成基金損失的;

????“(五)擅自減、免或者增加用人單位和從業人員應當繳納的基本醫療保險費的;

????“(六)擅自更改基本醫療保險待遇的;

????“(七)其他違反基本醫療保險法律、法規的行為。”

????三十七、第五十三條改為第五十四條，修改為：“社會保險行政部門、社會保險經辦機構、社會保險費征收機構或者其他有關行政部門及其工作人員泄露用人單位商業秘密的，依照國家有關法律、法規的規定追究法律責任。”

????三十八、第五十五條修改為：“用人單位或者個人對社會保險費征收機構或者社會保險行政部門作出的征收基本醫療保險費及利息、滯納金、處罰等決定不服的，可以依法申請復議、提起行政訴訟。逾期不申請復議、不提起訴訟，又不履行決定的，社會保險費征收機構或者社會保險行政部門可以申請人民法院強制執行。”

????三十九、刪去第五十六條第二款、第三款，并將該條中的“二等乙級”修改為“六級”。

????四十、將《海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例》其他條款中的“社會保障行政部門”修改為“社會保險行政部門”，“征收機關”修改為“社會保險費征收機構”，“個人帳戶的資金”和“個人帳戶資金余額”修改為“個人帳戶余額”。

????此外，根據本決定對部分條文的文字作相應的修改并對條文順序作相應調整。

????本決定自2012年1月1日起施行。

????《海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例》根據本決定作相應修改，重新公布。