湖南1名幼兒接種乙肝疫苗后疑似異常反應死亡

????????湖南省衛生廳30日對外透露，26日該省婁底市婁星區一名2月齡男童，在接種乙肝疫苗后發生疑似預防接種異常反應致死亡。此前湖南已有2名嬰兒出現類似狀況不幸身亡。

????????據介紹，12月25日這名男童在婁星區茶園鎮中心衛生院接種第二劑乙肝疫苗后，出現反應遲鈍、呼吸似有不正常，鼻腔有少量血液流出、白色水泡、口腔有血跡等，先后被送往茶園鎮中心衛生院和婁星區人民醫院就診，婁星區人民醫院急救醫生口頭宣布男童因“肺水腫”死亡。

????????這名男童系不足月自然生產，曾被診斷為“新生兒肺炎、新生兒腦病、ABO血型不合溶血、新生兒黃疸、心肌損害、房間隔左向右分流”等癥狀；10月24日在婁底市中心醫院接種第一針乙肝疫苗(深圳康泰10ug乙肝疫苗，批號：C201207087)無異常，11月20日在該院接種了卡介苗(批號：20121111-2，成都生物)一劑，無異常。

????????事發后，湖南省衛生廳高度重視，12月26日立即派出疾控、臨床專家趕赴現場進行調查，調查內容主要包括病例相關信息、疫苗儲存運輸、冷鏈溫度監測、疫苗出入庫登記、接種單位及接種人員資質、接種操作過程(包括體檢、告知、登記、接種、留觀)等。

????????現場調查提示，該病例發生地市、區疾控中心及鄉鎮衛生院相關冷鏈設備運轉正常，疫苗儲存運輸符合《疫苗儲存和運輸管理規范》相關規定要求。接種單位具有縣級衛生行政部門頒發的《預防接種單位合格證》，接種人員具有預防接種資質，接種操作過程符合《預防接種工作規范》相關要求。

????????經調查核實，該病例接種的為北京華爾盾生物有限公司生產的批號為20130102的20ug乙肝疫苗，有效期2015年1月9日，有批簽發文件：批簽中檢20131834。

????????經逐級核查，湖南全省共采購該批號乙肝疫苗5000支，該批次疫苗在全省使用情況正在逐級匯總報告中。其中婁底市疾控中心購進2000支，婁星區疾控中心從婁底市疾控中心購進200支，截止12月28日24時，婁星區已使用該批號乙肝疫苗149支，庫存51支，僅發現此例疑似預防接種異常反應病例；其它使用該批次疫苗地區無類似病例報告。

????????湖南省衛生廳還透露，12月27日省級、市級流病、臨床專家對該病例討論后認為，該患者偶合重癥肺炎死亡的可能性大。12月30日，婁底市預防接種異常反應診斷專家小組診斷為重癥肺炎—偶合癥。目前患者家屬拒絕尸檢。

????????據悉，湖南相關部門將進一步加強疑似預防接種異常反應監測工作，提高監測敏感性；強化培訓，提高各級人員對疑似預防接種異常反應的調查處置能力；宣傳預防接種工作、疑似預防接種異常反應調查診斷程序和相關法律知識，盡快消除公眾對預防接種的顧慮。