阻截騙保有“神器” 海南新農合審核系統(tǒng)實現(xiàn)全省覆蓋

　　海口網11月30日消息（海口晚報全媒體記者 李晶晶 通訊員 劉澤林）一個市縣新農合管理辦公室，每月要審核處理上百萬條報銷數(shù)據(jù)；每一個新農合管理人員，平均要管理近4萬名參合人員，是全國平均水平的2倍，新農合憑人力監(jiān)管異常數(shù)據(jù)難度極大，導致騙保、欺詐事件頻發(fā)。在此背景下，海南省自主開發(fā)新農合智能審核系統(tǒng)，并在日前實現(xiàn)全省覆蓋，應用于全省各級各類定點醫(yī)療機構門診、住院報銷審核工作中。

　　舊模式頻頻“失火”

　　記者了解到，2009年至2013年間，海南新農合參合率連續(xù)保持在95%以上，基金規(guī)模從5.8億上升到17.23億，就醫(yī)人次從429.38萬增加到1094.29萬，增長率為155%。新農合從鄉(xiāng)鎮(zhèn)延伸到村，定點醫(yī)療機構從原來的647家增加到2452家，增長率為279%。

　　隨著參保覆蓋面擴大，醫(yī)保基金規(guī)模不斷增長，新農合定點醫(yī)療機構的點多、線長，而舊的醫(yī)保管理方式難以滿足醫(yī)保基金結算和監(jiān)管需要，騙保事件屢屢發(fā)生。比如，該省安寧醫(yī)院通過虛開醫(yī)囑、虛開檢查項目、虛列住院病人2962人次，套取醫(yī)保基金2414萬元；東方市八所港區(qū)衛(wèi)生院套取醫(yī)保資金83萬余元；中建農場醫(yī)院套取醫(yī)保資金47萬余元。一些病人偏少的專科醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和農場醫(yī)院，更是把騙保作為醫(yī)院創(chuàng)收的手段。

　　新系統(tǒng)精準定位風險

　　海南把新農合風險精準定位，并一一采取措施“殲滅”。

　　2013年，海南利用省財政資金300萬元，組織開發(fā)了新農合智能審核系統(tǒng)，并于當年3月在全省推廣應用。近日，該系統(tǒng)實現(xiàn)了覆蓋全省的目標，在全省21個市縣（區(qū)）新農合經辦機構全部上線，用于2452家各級各類定點醫(yī)療機構門診、住院報銷審核。

　　海南新農合智能審核系統(tǒng)每日對各定點醫(yī)療機構上傳的報銷數(shù)據(jù)，按照審核規(guī)則進行自動審核。如結果顯示為疑似問題病例，經復核認定仍有疑問，需要定點醫(yī)療機構作出解釋的，按“掛起審核”處理。醫(yī)療機構應在1個月內，在智能平臺上進行解釋。如超過1個月醫(yī)院仍未進行申訴反饋，則視為審核不通過直接扣款處理。如經醫(yī)院解釋仍無法判定，則組織稽查人員進行現(xiàn)場稽查，通過比對收費清單、與患者溝通核實等方式，確定是否屬于不合理或違規(guī)行為的報銷病例。

　　據(jù)海南省衛(wèi)計委最新數(shù)據(jù)，該智能審核系統(tǒng)運行以來，拒付各級各類定點醫(yī)療機構違規(guī)門診費用114.84萬元，違規(guī)住院費用665.81萬元。

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