深化醫改 力破“世界性難題”（民生在線）

　　北京宣武醫院神經外科主任凌鋒委員

　　福建省立醫院副院長翁國星代表

　　湖北武漢協和醫院院長王國斌代表

　　公眾點題

　　盼大醫院看病便宜些

　　我來成都務工很多年了。平時經常會陪農村老家來的親戚到成都各大醫院看病，常聽他們聊起看病就醫的事。他們說，現在全村人都有新農合，個人每年只要交幾十塊錢，看小病就不犯愁了，在縣里看病報銷很多，這是村里人最滿意的事。

　　但是趕上大病，老家人就得到成都等大城市看。我經常陪著他們去排隊、掛號，進城看病就是想找專家聽個說法，但專家號一般是掛不上的。看病也比較貴，老家人往往要向村里人借了錢，才敢去看病。期盼大醫院看病能便宜一些，藥價低一些，讓農民們不至于“救護車一響，一頭豬白養”。

　　——四川省成都市農民工 楊 露

　　今年政府工作報告提出，要在100個地級以上城市進行公立醫院改革試點，破除以藥補醫，降低虛高藥價，合理調整醫療服務價格，通過醫保支付等方式平衡費用，努力減輕群眾負擔。

　　醫改是一道世界性難題，公立醫院改革又是難中之難。我們如何通過醫療、醫藥、醫保“三醫”聯動，蹚過醫改“深水區”，破解世界性難題？這引起不少代表委員熱議。

　　以藥補醫助推“看病貴”

　　衛生總費用增速超過居民收入增速

　　“看病貴指的是過度醫療，藥品、檢查費用虛高，醫保不能夠有效保障。”北京宣武醫院神經外科主任凌鋒委員說，減輕群眾負擔，醫改就必須破除以藥補醫，讓醫療回歸服務的本質，徹底杜絕過度醫療。

　　以藥補醫現象是如何產生的？福建省立醫院副院長翁國星代表說，改革開放初期，國家財力有限，對醫療事業投入不足，為了彌補醫院的成本，政府允許醫院有15%的藥品加價。之后，醫院賣藥加成收入逐年增加，目前普遍占總收入的50%以上。“以藥補醫危害很大，造成醫生多開藥、開貴藥，群眾看病貴，醫療體系畸形發展。”

　　湖北武漢協和醫院院長王國斌代表說，這幾年政府對醫療的投入以每年18%左右的速度在增長，但藥價上升速度更快，尤其是進口藥、化療藥。此外，現代醫學技術的應用和更新拉高了看病費用，比如說膽囊切除手術，以前手術開一個大口子，要花近2個小時。設備更新后，只需要打幾個小洞就可以了，風險降低，時間縮短，但設備購置、維護和醫生的培訓成本大大增加，導致病人支付的藥費水漲船高。

　　“這些因素讓醫藥費絕對數迅速增加，即使報銷額度提升，老百姓自費的部分也沒有明顯減少，所以大部分人覺得沒有從政府的投入中得到實惠。”王國斌說。

　　以藥補醫助推“看病貴”。我國衛生和計劃生育事業發展統計公報顯示，2013年全國衛生總費用達3萬億元以上，三四年時間飆升了1萬億元，增速超過居民收入增速。

　　簡單取消藥品加成不能解決問題

　　改變定價體系和醫保付費方式，提升醫療服務價格

　　近年來，政府選擇100個城市進行試點，推進破除以藥補醫改革，把藥品加成費用減下來，把醫生的勞務費用提上去，并以此為杠桿，試圖撬動醫藥利益鏈，減輕老百姓看病負擔。王國斌認為：“這個改革理念看上去很簡單，但在現實中是一個復雜的系統工程。比如藥品牽涉到藥企、醫藥公司、經銷商、醫院、醫生等，已經形成利益共同體。破除以藥補醫，就要打破這個利益共同體，在不減少醫院收入的情況下，降低藥品的虛高成本，切實緩解看病貴。”

　　國家已確定在公立醫院改革中取消藥品加成。“當前，取消藥品加成已在縣級公立醫院逐漸推開，但這只是醫改破冰的第一步，僅靠簡單地取消藥品加成，并不能解決問題。”凌鋒說。

　　據凌鋒介紹，公立醫院的收入主要由三部分構成：一是政府投入，這部分只占8%—10%；二是藥品加成收入，曾經占到利潤的一半以上；三是醫療服務收入。如果砍掉藥品加成這部分的收入，由于政府投入顯然不可能短期大幅增長，難以彌補這部分削減，那么就必須相應提升醫療服務價格，合理體現醫生的價值，而不是靠過度檢查、耗材來獲取利潤。

　　凌鋒說，提高醫療服務價格需要改變定價體系和醫保付費方式。比如，一個闌尾炎手術平均費用在1萬元左右，但醫生卻拿不到1000元。如果提高醫療服務價格，醫保相應變成按病種打包付費，醫生的價值可以得到更大程度的體現，而病人的費用不變甚至還會下降。此外，還要配合建立完善多層次的醫保結構，以基本醫療保險兜底，發展商業保險，滿足多元化需求。

　　翁國星認同凌鋒調整醫療服務價格的觀點：“一臺心臟搭橋手術，需要3位醫生、2位護士，政府規定的價格上限是3500元，但實際估算要1.5萬元才能保障醫生勞務成本。”

　　讓醫生收入與藥品收入完全脫鉤

　　推行醫藥分開、藥品招標采購、分級診療等配套改革

　　深化醫改，需要配套推行醫藥分開、分級診療、降低虛高藥價等措施。“僅靠單純地取消藥品加成，并不能解決醫藥倒置的問題。必須讓醫藥真正分開，讓醫生的收入陽光化，與藥品收入完全脫鉤，并從源頭上斬斷藥品招標、采購的利益鏈，鏟除腐敗產生的根源。”凌鋒說。

　　翁國星認為，破解看病貴，應該通過政府藥品采購，降低藥品和高質耗材的價格，從源頭解決藥價虛高問題。當然，也需要我國醫藥工業奮起直追，加快研制新藥，改變藥品定價權掌握在少數跨國醫藥公司手中的現狀。

　　建立分級診療制度，也是配套改革之一。凌鋒說，最關鍵的是要合理配置人和資金，引導醫療體系建立分級診療制度。一方面，加強頂層設計，對各級各類醫院的區域布局、功能定位進行規劃，區分小、中、大醫院不同的職能定位，建立縣、鄉、村聯動的管理體制。基層看小病，開展基本公共衛生服務；大醫院做科研，承擔大病救治。另一方面，不要再盲目地擴大公立醫院規模，應該集中有限的財政資金，在確保公立醫院提升辦醫質量的基礎上，向社會資本開放公立醫院，發揮市場對醫療資源的配置作用。

　　在分級診療體系建設中，還要大力培養基層人才。“這些年國家大力投入，加強基層醫療機構建設，并調整報銷比例，希望將患者留在基層醫療機構。但老百姓最在意的還是醫生的水平，如果基層仍沒有人才，老百姓還是會選擇去大醫院看病。”凌鋒建議，要與醫生教育體系聯動，培養合格的全科醫生，同時提高他們的待遇。

　　“改革存在不少難度，要持續而堅定地深化，才能徹底消除以藥補醫現象。”王國斌說。

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