海南新農合智能審核控費 “鐵柵欄”嚴防騙保

　　海口網5月8日消息（海口晚報全媒體記者李晶晶）一位36歲女姓，醫院診斷為盆腔良性瘤，安排住院3天花費1619元，但報銷時被查出問題：看起來并不多的費用中檢查費用1400余元，占醫療總費用的87%。換句話說，醫院對這位患者沒用什么藥，檢查過度，讓沒有達到住院標準的患者住院，存在套取新農合資金的嫌疑。

　　這是被海南省新農合智能審核系統查出的一個案例。日前在海口召開的全國新農合基金監管經驗交流會上，海南省衛生計生委提供的最新數據，去年我省新農合通過智能審核系統一共發現疑似問題病歷47.4萬份，拒付違規費用1850萬元，有效防止了新農合基金的重大損失。

　　傳統方式審核效率低 騙保案件頻發

　　據統計，海南省新農合管理近500萬農民，年住院、門診報銷人次達1100萬左右。但是，全省各級新農合經辦人員僅110余人，只能采取隨機抽查進行審核。人少、錢多、審核效率低、騙保漏洞大，問題發現率低，無法滿足審核工作需要。

　　這樣的局面，導致騙保案例頻發：比如海南瓊海市參合農民利用虛假住院病歷騙取醫保基金，涉案人員多達100多人；海南省安寧醫院在2009年至2012年間，采取掛床住院等虛假手段騙取醫保基金共計2414萬元等。這些案件的發生，促使海南省開發智能審核系統。2014年3月，海南自主開發的新農合智能審核系統試運行，當年10月，在全省定點醫療機構和新農合經辦機構全面使用。

　　智能審核效率高 控費效果明顯

　　海南省衛生計生委基層衛生處處長潘文利介紹，臨床路徑是海南新農合智能審核的基本依據。

　　海南通過優化數據質量、完善審核規則、規范審核流程，并設定相應指標。智能審核系統每日對各定點醫療機構上傳的數據首先自動審核，識別為違規報銷則直接拒付。對發現的疑似問題報銷病例，合管辦逐條進行審核，如仍有疑問則“掛起處理”，由醫院進行申訴和反饋，如仍有問題，合管辦組織人員進行現場稽查。

　　智能系統探費效果非常明顯。潘文利介紹，以前人工抽查一份病例需要30分種，還不準確，而智能系統每秒能審核100余份病例，非常精準。

　　智能系統規范醫療機構的療診行為效果也非常明顯。采用智能系統初期，問題病歷發現率和準確率躍升，疑似問題病例發現率住院和門診分別為43.1%和26%，經過8個月的運行，則迅速下降到5.6%和2.4%。

　　目前，海南系統依托省級新農合信息平臺，已將全省絕大部分定點醫療機構納入審核范圍，尤其是把數量龐大、監管薄弱的村衛生室納入進來。從參合身份驗證、就診次數到就診行為，從用藥、檢查到治療，審核系統實現了診療過程全覆蓋，形成了一道控費的“鐵柵欄”。有效緩解了海南新農合基金“穿底”的壓力。海南省衛生計生委吳明副主任介紹，2014年，海南全省新農合基金運行安全有效，實現了平衡運行，醫療費用得到有效控制，參合農民受益比上一年增長了7.13%。

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