“家庭醫生”推廣，能力與激勵都要跟上

　　早在2014年3月，廣州就下發通知要求各區開展家庭醫生式服務，并提出到2016年，基層衛生醫療機構開展覆蓋率要達到70%。但連日來，記者走訪發現，轄區居民對家庭醫生簽約式服務熱情不高，多個社區轄區居民人口簽約率不到10%。一些剛開始該項簽約服務工作的基層醫生表示，到今年年底，難以完成與轄區居民簽約率達15%的任務。（7月4日《信息時報》）

　　優化醫療資源配置，推進分級診療，降低居民醫療負擔……這些都是推廣“家庭醫生”簽約制度的利好所在。然而，初衷雖好，要落實起來，卻并非易事，廣州家庭醫生簽約服務的“遇冷”局面，絕非孤例和偶然。結合當前我國醫療體系的實際狀況與國內外的成功經驗來看，要讓家庭醫生簽約服務真正變成多數居民的選擇，亟需打通基層社區醫院的能力建設和恰當的激勵機制配備這一“任督二脈”。

　　居民簽約家庭醫生的積極性不高，關鍵還是對基層醫生和基層公共醫療服務的能力與質量信任不夠。這與多數居民就醫都習慣性選擇大醫院，其實屬于同一病灶的問題。因此向居民加大對社區醫院和家庭醫生的推介力度固然必要，但若離開了對社區醫院醫護能力的提升，簽約醫生制度終難以獲得有效的吸引力。必須承認，由于長久以來醫療資源配置的失衡，當前多數基層社區醫院，從醫護人員數量，到醫療設備，都還處于“薄弱”環節，比如全科醫生的欠缺就頗具代表性。這些都需要從推進醫療資源下沉的角度來加以化解。此外，考慮到全科醫生的培養需要過程，推進醫生的自由執業以打通優秀醫療資源流通的障礙，當盡快落實。

　　在解決居民對于社區醫院信任不足的問題上，目前在簽約醫生制度落實較好的上海，相關經驗或值得借鑒。如該市明確家庭醫生可充分調動衛生資源，居民在選擇社區衛生服務中心家庭醫生簽約的基礎上，可以再選擇一家區級醫療機構、一家市級醫療機構進行簽約，形成“1+1+1”的簽約醫療機構組合。如此一來，市民即便簽訂了社區的家庭醫生，在必要時也能夠享受到市、區一級的醫療資源。此舉既有效打消了居民的顧慮，亦能夠緩解社區醫療資源不足的尷尬，未嘗不是一種折中之舉。

　　簽約家庭醫生的積極性不足，其實在居民與基層醫生之間都存在。對于患者而言，當前無論是醫療費用、醫保報銷額度，在不同層級的醫院并無太大的差別。這就導致在醫療成本差不多的情況下，多數居民很自然的會青睞大醫院。而在美國，推廣家庭醫生的一個重要途徑就是利用報銷這個經濟杠桿。比如在不同層級的醫院就診，不僅醫療費用起付線不同，報銷比例也有顯著的差異，如此就實現了有效的經濟激勵，一般情況下患者當然會優先選擇成本更低的社區醫院。在這方面，我們的相關規定顯然有待細化和完善。

　　而提高基層醫務人員之于家庭醫生制度的積極性，同樣離不開激勵機制的作用。在醫護人員數量有限的情況下，簽約居民越多，意味著每一名家庭醫生的負擔越重，那么在薪酬待遇上，若再延續以往的考核機制，顯然有失公平，也難以真正留住和吸引醫療人才的“下沉”。這一點，一些地方已經有所回應，比如在上海、寧波，簽約居民每年需要交150元簽約年費，由醫保基金、基本公共衛生服務經費、居民各承擔50元。如此一來，既有助于提升簽約醫生的待遇，也利于基層醫療服務的完善。至于不同地方的激勵機制設計，只要做到醫生和居民之間利益的平衡，完全可以因地制宜。

　　社區基層醫療服務質量難以提升，居民自然不會對“家庭醫生”制度買賬；而醫療人員的待遇不提升和優化，基層醫療服務質量也將失去保障。一個是能力建設，一個是激勵機制的設計，只有這兩個方面都協調好了，“分級診治”、“家庭醫生”制度，才能真正獲得有效推進。