醫保支付改革進入“2.0”階段

　　國務院辦公廳近日印發了《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（以下簡稱《意見》），提出2017年起全面推行以按病種付費為主的多元復合支付方式。選擇部分地區開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點。專家表示，醫保支付作為基本醫保管理和深化醫改的重要環節，將成為調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿。

　　人力資源和社會保障部醫療保險司司長陳金甫表示，下一步將針對不同醫療服務的特點，推進醫保支付方式分類改革。對住院醫療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組（DRGs）付費，長期、慢性病住院醫療服務可按床日付費；對基層醫療服務，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費；探索符合中醫藥服務特點的支付方式。

　　目前，按病種付費在多地已有試點。《經濟參考報》記者了解到，目前江蘇、云南、江西、天津等地都有部分縣市或醫院已經實現按病種付費。如天津市首批按病種改革試點涵蓋老年白內障、冠狀動脈搭橋術、鞘膜積液、卵巢囊腫、結節性甲狀腺腫、急性闌尾炎、腰椎間盤突出癥等常見的110個病種。據介紹，參保患者病種費用負擔將整體降低30%。

　　“根據傳統的按項目收費，某個病人多使用了一個耗材、多服用了一顆藥，收費就會不一樣。”

　　專家解釋：“而DRGs收付費改革后，病人得了同樣的疾病，遇到同樣的并發癥等情況，將按照同樣的方式處理，實行一口價的打包收費。”

　　上月初，國家衛計委召開了按疾病診斷相關分組（DRGs）收付費改革試點啟動會，深圳和新疆的克拉瑪依、福建的三明被列為三個試點城市。試點推行的是我國自主設計的《全國按疾病診斷相關分組收付費規范》。

　　有業內人士透露，上述規范已經成為國家標準，診斷和操作層面，也在從規范到標準的過程中。在改革實施的過程中，規范體系將動態調整并逐步完善。“雖然標準化和支付方式改革看似是一個雞生蛋，蛋生雞的課題，但至少，從支付方式入手，改革已經具備了內在動力。”他表示，“從世界各國和地區實施的經驗來看，DRGs不僅是較為有效控制住院費用的工具，也是幫助醫院轉變模式的重要手段。由于DRGs根據分組打包付費，高出部分不再支付，這促使醫院需要綜合考慮藥品耗材和檢查等手段的必要性，更為精細化的管理住院服務的成本。 ”

　　清華大學就業與社會保障研究中心主任楊燕綏在接受《經濟參考報》記者采訪時表示，130多年來，醫療費用第三方支付方式經歷了三個變革結算：第一階段即數量付費法(FFS);第二階段即質量付費法(DRG);第三階段即價值付費法(VBP)。目前各國第三方支付開始關注醫療質量，以“病種”和“病種分組”(DRG)作為支付單位，醫保可以根據DRG數據制定權重和點數，由此形成支付標準。楊燕綏表示，DRGs是一種比較科學的醫療服務評價方法，但運用DRGs評價方法是有條件的，如統一的疾病編碼、規范的病歷和臨場路徑，以及智能審核與監控系統等。

　　目前，我國醫保支付方式主要實行的是按服務項目付費，在我國很多地區暫時不具備做DRGs的條件。但是，伴隨科技發展、增長的消費需求和人口老齡化趨勢，醫療成本將越來越高，支付能力是有限的，而醫保支付是基本醫保管理和深化醫改的重要環節，是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿。

　　人力資源社會保障部社會保障研究所醫療保險研究室主任王宗凡表示，醫保機構作為參保人的利益代表，有責任努力監督醫療機構，在控費的同時，必須保證參保患者能夠獲得高質量的醫療服務，個人負擔不增加甚至有所下降。此外，醫保經辦機構通過支付制度改革，必須承擔起積極促進醫療機構改變運行機制（主動控制成本和提高服務效率）、醫療服務資源合理配置（服務資源和服務利用向基層流動）的功能，發揮醫保影響醫改的基礎性作用。

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