醫(yī)保支付改革進入“2.0”階段

　　國務(wù)院辦公廳近日印發(fā)了《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》），提出2017年起全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合支付方式。選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點。專家表示，醫(yī)保支付作為基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，將成為調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。

　　人力資源和社會保障部醫(yī)療保險司司長陳金甫表示，下一步將針對不同醫(yī)療服務(wù)的特點，推進醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費，長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費；對基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對不宜打包付費的復(fù)雜病例和門診費用，可按項目付費；探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式。

　　目前，按病種付費在多地已有試點。《經(jīng)濟參考報》記者了解到，目前江蘇、云南、江西、天津等地都有部分縣市或醫(yī)院已經(jīng)實現(xiàn)按病種付費。如天津市首批按病種改革試點涵蓋老年白內(nèi)障、冠狀動脈搭橋術(shù)、鞘膜積液、卵巢囊腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、急性闌尾炎、腰椎間盤突出癥等常見的110個病種。據(jù)介紹，參保患者病種費用負擔(dān)將整體降低30%。

　　“根據(jù)傳統(tǒng)的按項目收費，某個病人多使用了一個耗材、多服用了一顆藥，收費就會不一樣?！?/p>

　　專家解釋：“而DRGs收付費改革后，病人得了同樣的疾病，遇到同樣的并發(fā)癥等情況，將按照同樣的方式處理，實行一口價的打包收費?！?/p>

　　上月初，國家衛(wèi)計委召開了按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）收付費改革試點啟動會，深圳和新疆的克拉瑪依、福建的三明被列為三個試點城市。試點推行的是我國自主設(shè)計的《全國按疾病診斷相關(guān)分組收付費規(guī)范》。

　　有業(yè)內(nèi)人士透露，上述規(guī)范已經(jīng)成為國家標準，診斷和操作層面，也在從規(guī)范到標準的過程中。在改革實施的過程中，規(guī)范體系將動態(tài)調(diào)整并逐步完善?！半m然標準化和支付方式改革看似是一個雞生蛋，蛋生雞的課題，但至少，從支付方式入手，改革已經(jīng)具備了內(nèi)在動力。”他表示，“從世界各國和地區(qū)實施的經(jīng)驗來看，DRGs不僅是較為有效控制住院費用的工具，也是幫助醫(yī)院轉(zhuǎn)變模式的重要手段。由于DRGs根據(jù)分組打包付費，高出部分不再支付，這促使醫(yī)院需要綜合考慮藥品耗材和檢查等手段的必要性，更為精細化的管理住院服務(wù)的成本。 ”

　　清華大學(xué)就業(yè)與社會保障研究中心主任楊燕綏在接受《經(jīng)濟參考報》記者采訪時表示，130多年來，醫(yī)療費用第三方支付方式經(jīng)歷了三個變革結(jié)算：第一階段即數(shù)量付費法(FFS);第二階段即質(zhì)量付費法(DRG);第三階段即價值付費法(VBP)。目前各國第三方支付開始關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量，以“病種”和“病種分組”(DRG)作為支付單位，醫(yī)保可以根據(jù)DRG數(shù)據(jù)制定權(quán)重和點數(shù)，由此形成支付標準。楊燕綏表示，DRGs是一種比較科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)評價方法，但運用DRGs評價方法是有條件的，如統(tǒng)一的疾病編碼、規(guī)范的病歷和臨場路徑，以及智能審核與監(jiān)控系統(tǒng)等。

　　目前，我國醫(yī)保支付方式主要實行的是按服務(wù)項目付費，在我國很多地區(qū)暫時不具備做DRGs的條件。但是，伴隨科技發(fā)展、增長的消費需求和人口老齡化趨勢，醫(yī)療成本將越來越高，支付能力是有限的，而醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。

　　人力資源社會保障部社會保障研究所醫(yī)療保險研究室主任王宗凡表示，醫(yī)保機構(gòu)作為參保人的利益代表，有責(zé)任努力監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)，在控費的同時，必須保證參?；颊吣軌颢@得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，個人負擔(dān)不增加甚至有所下降。此外，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過支付制度改革，必須承擔(dān)起積極促進醫(yī)療機構(gòu)改變運行機制（主動控制成本和提高服務(wù)效率）、醫(yī)療服務(wù)資源合理配置（服務(wù)資源和服務(wù)利用向基層流動）的功能，發(fā)揮醫(yī)保影響醫(yī)改的基礎(chǔ)性作用。

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