海南城鎮從業人員生育保險采用定額結算|附標準

　　日前，海南省人力資源和社會保障廳下發《海南省生育保險醫療費用結算暫行辦法》，《暫行辦法》規定從2018年2月1日起，海南省城鎮從業人員生育保險實行定額結算，產前檢查費不再憑票報銷。

　　《暫行辦法》第一條規定：參保人因生育和實施計劃生育手術在定點醫療機構發生的符合藥品目錄、診療目錄和醫療設施項目規定的費用由社保經辦機構按單病種采取定額結算方式與定點醫療機構結算，具體定額標準見附表一。

　　“和原政策相比較，新政策提高了經辦效率，方便了參保人。”據海南省社會保險事業局工傷生育保險處副處長王勇介紹，以往生育人員報銷產前檢查費需提供每月產檢的發票、費用明細等就醫資料，因保存時間較長，參保人可能會因發票等醫療資料丟失而帶來諸多不便，而新的政策將直接根據參保人的繳費記錄進行報銷，方便了參保人員。

　　王勇表示，2月1日起，海南省城鎮從業人員生育保險采取定額結算，但考慮到妊娠并發癥、分娩并發癥等情況比較復雜，所以并發癥還是按原付費方式進行報銷。

　　《暫行辦法》第五條規定：符合我省計劃生育政策和《生育保險條例》規定的參保人，其產前檢查費用實行定額支付。參保人妊娠期內每正常繳納生育保險費一個月支付產前檢查費100元，最高1000元。

　　《暫行辦法》第九條規定：符合享受我省生育保險待遇條件的從業人員或從業人員未就業配偶，在分娩當月用人單位已經申請繳費但尚未繳納生育保險費的，于次月按規定補繳應當繳納的生育保險費、滯納金后，按正常參保繳費享受相應的生育保險待遇。

　　王勇解釋稱，以往用人單位在分娩當月申報后未及時繳納生育保險費導致無法享受生育保險待遇。“此次也是結合了參保人員的反饋，對政策進行了調整。”在分娩當月用人單位正常申報但由于非主觀原因未及時繳納生育保險費的，只需要在次月按規定補繳應當繳納的生育保險費、滯納金后，按正常參保繳費享受相應的生育保險待遇。

　　海南省社會保險事業局工傷生育保險處處長羅中意在接受記者采訪時表示，《暫行辦法》的實施，進一步提高經辦效率，大大方便了參保人辦事，下一步將對定點醫療機構建立健全科學的考評制度。

　　海南省生育保險醫療費用結算暫行辦法

　　第一條為提高經辦效率，保障參保人員生育的基本醫療需求，合理控制定點醫療機構生育保險醫療費用支出，規范醫療服務行為，確保生育保險基金平穩運行，根據人力資源和社會保障部《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》(人社部發[2011]63號)、《海南省城鎮從業人員生育保險條例》和國家發改委、衛計委、人社部、財政部等四部門《關于印發推進醫療服務價格改革意見的通知》(發改價格[2016]1431號)，制定本辦法。

　　第二條參保人因生育和實施計劃生育手術在定點醫療機構發生的符合藥品目錄、診療目錄和醫療設施項目規定的費用由社保經辦機構按單病種采取定額結算方式與定點醫療機構結算，具體定額標準見附表一。

　　第三條多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，支付標準在原定額基礎上增加500元;剖宮產同時進行輸卵管結扎術、子宮肌瘤剔除術的，定額標準每例分別增加500元;進行卵巢囊腫切除術的，定額標準每側增加500元。

　　同時進行幾項計劃生育手術的，定額標準累計計算。

　　第四條參保人妊娠期、分娩期、產褥期內引發并發癥及實施計劃生育手術引發并發癥(含宮內節育器嵌頓、斷裂等須住院實施取出宮內節育器)產生的符合規定的醫療費用，由社保經辦機構根據服務項目據實審核支付。并發癥列表詳見附表二。

　　第五條符合我省計劃生育政策和《生育保險條例》規定的參保人，其產前檢查費用實行定額支付。參保人妊娠期內每正常繳納生育保險費一個月支付產前檢查費100元，最高1000元。

　　計劃生育手術或非醫學需要，本人要求終止妊娠的，產前檢查費用不予支付。

　　第六條參保人經批準轉省外生育或因急診、急救等緊急情況在非定點醫療機構發生的生育和計劃生育手術醫療費用，由社保經辦機構根據有關政策規定，在《海南省城鎮從業人員生育保險醫療費定額結算標準》的定額范圍內據實報銷。

　　參保人在非定點醫療機構發生符合規定范圍并發癥的，費用按服務項目審核報銷。

　　第七條定點醫療機構不得將實行定額結算的病種納入按服務項目付費的范圍進行結算，也不得以超定額為由將符合藥品目錄、診療目錄和醫療設施項目規定的費用讓參保人承擔。

　　第八條妊娠期內發生省內社保關系變更的，因生育發生的符合規定的檢查費由報銷生育醫療費用所在地社保經辦機構支付。

　　第九條符合享受我省生育保險待遇條件的從業人員或從業人員未就業配偶，在分娩當月用人單位已經申請繳費但尚未繳納生育保險費的，于次月按規定補繳應當繳納的生育保險費、滯納金后，按正常參保繳費享受相應的生育保險待遇。

　　第十條建立生育保險定點醫療機構考核制度,具體考核辦法由省級經辦機構統一制定。

　　第十一條生育保險定額結算標準由省社會保險行政部門(或委托省級經辦機構)根據生育保險基金收支情況、醫療服務價格、藥品價格及并發癥等情況商相關部門適時調整。

　　第十二條定點醫療機構及其工作人員違反生育保險政策有關規定和本結算辦法規定的，按照《社會保險法》、《海南省城鎮從業人員生育保險條例》、《海南省社會保險定點醫療機構社會保險服務醫師管理暫行辦法》等規定予以處理。

　　第十四條符合我省生育保險政策的從業人員，其未就業配偶的生育醫療和產前檢查費用，按本辦法執行。

　　第十五條本辦法自2018年2月1日起執行，本辦法由省社會保險行政部門負責解釋。

　　參保人在本辦法施行前生育但尚未結算的，按原結算辦法結算。

　　附件：1.海南省城鎮從業人員生育保險定額結算標準

　　2.海南省城鎮從業人員生育保險基金支付并發癥病種范圍

附件1:

海南省城鎮從業人員生育保險定額結算標準

　　附件2:

　　海南省城鎮從業人員生育保險基金

　　支付并發癥病種范圍

　　一、 產科并發癥

　　(一)妊娠并發癥

　　1、妊娠劇吐引發的酸中毒、肝腎損傷或腦損傷

　　2、妊娠高血壓綜合癥(中、重度)

　　3、妊娠糖尿病(重度)

　　4、妊娠期肝內膽汁淤積癥(重度)

　　5、胎盤早剝

　　6、前置胎盤

　　(二)分娩并發癥

　　1、子宮破裂

　　2、羊水栓塞

　　3、產后出血(出血量≥500ml)

　　4、產科彌散性血管內凝血

　　5、產褥期重癥感染

　　二、計劃生育手術并發癥

　　1、嚴重感染

　　2、羊水栓塞

　　3、出血(出血量≥500ml)

　　4、宮頸或宮腔粘連

　　5、彌漫性血管內凝血(DIC)

　　6、胎盤滯留

　　7、子宮破裂

　　三、經社保經辦部門認可的非醫療事故所引起的、符合住院標準的妊娠、分娩、計劃生育手術的其它嚴重并發癥。

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