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醫改多年藥價依然虛高專家稱招投標制度存缺陷

海口網　http://m.yinhu3.com　時間：2011-12-04 10:18

???海口網消息12月4日? ?醫改多年，藥價依然虛高，是利益環節太多，還是目前藥價形成機制和相關招投標制度設計存在缺陷？或是15%的加價限制幅度和機制出現問題？記者為此進行了調查。

????出廠價與零售價的巨大鴻溝

????最近媒體調查發現，藥品出廠價與醫院中標價甚至零售價差距驚人。

????被媒體廣泛報道案例的是2毫升、0.3克的克林霉素磷酸酯注射液，在山東該藥每支出廠價為0.6元左右，在北京中標價為11元，醫院零售價是12.65元。從出廠價到零售價，價格翻了20多倍。

????類似藥價虛高情況并非個案，相關部門為遏制藥價曾制定多項舉措。

????目前我國藥品價格形成機制和流程如下：根據制藥企業自報生產成本，經國家發改委價格司或各地物價部門核算后，每類藥品產生“最高零售價”，即所謂“天花板價”。各省統一集中招標，組織專家評定后，產生“中標價”，中標價即醫院采購價。按我國現行政策規定，二甲以上公立醫院必須實行藥品加成政策，即醫院對采購每種藥在進價基礎上最多加價15%賣給患者，不得與供應商二次談判降低采購價，從而產生“醫院零售價”。

????這些看似規范的機制在現實中卻阻力重重。

????以山東方明藥業股份有限公司生產的規格為2毫升20毫克的鹽酸奈福泮注射液為例，每支出廠價為0.32元，中標價為18.49元，醫院零售價為21.26元，出廠價與零售價相差66倍。

????很多患者質疑，為什么出廠價與零售價甚至醫院最后中標價相差這么多？為什么一邊有便宜的藥，一邊是貴藥，醫院非要“嫌貧愛富”呢？

????調查發現，目前各級政府給公立醫院的錢，只占醫院運營所需費用10%左右，剩下90%靠醫院自籌，這是產生“以藥養醫”的根源。

????一些醫院相關負責人和醫生道出苦衷。國家規定的15%加價空間是紅線，診療服務價格太低，醫院為了自身發展和醫生福利只能在進價上“合規”的做文章。某三甲醫院藥劑部負責人私下表示，醫院并非藥價虛高罪魁禍首，“我們也要吃要喝要發展，只能盡可能選擇總價高的藥。”

????北京大學衛生法學研究中心主任孫東東教授，長期從事衛生政策以及醫療衛生體制改革等問題的研究。他表示，藥價虛高根本原因不在廠家也不是醫院。據他們統計，從賬面看，一個藥從出廠到患者手里，廠家平均利潤10%；醫院平均為13%。剩下的都留在了中間環節。

????孫東東認為，中間流通環節過多是藥價虛高重要原因。從廠家到醫院間有多級代理商，如一級批發商、二級批發商，各級醫藥公司等。每次中間環節“轉手”都要開發票，政府都要征稅。另外藥品在流通環節儲運、配送也需成本，這必然加大費用成本。同時，政府物價部門確定的最高零售價過高也是問題。

????現在國家壓制藥廠出廠價，廠家普遍定價不高，利潤很少。而多數醫院藥品零售價符合15%加價政策規定，并沒違規。人們質疑藥店的藥比醫院便宜，是因藥店不用招標，可從多渠道直接訂貨。因此成本低，可以平進平出。

????招投標制度存先天缺陷

????資料顯示，為遏制藥價虛高，我國從2001年開始全面推行藥品集中招標。同時，國家發改委為每種藥品制定最高零售價；并規定醫院根據審定中標價順加15%計算出的零售價不得超過最高零售價。

????然而這兩步舉措在現實推進過程中已變形和走樣，甚至違背了出臺初衷。

????調查發現，本有限價意圖的15%的藥品加成政策客觀“助長”了藥價虛高。

????長期致力醫改研究的專家、北京大學政府管理學院顧昕教授指出，15%的藥品加成政策初衷是為了保證醫院合理利潤和正常運營，同時也希望能將藥品最后價格盡量控制在合理范圍內，但實際卻造成醫院偏愛高價藥，一些治療常見病的物美價廉的好藥卻難進入采購目錄。

????而部分地區實施的“零差價”則被演變為更嚴厲的加價管制。孫東東表示，基層調研發現，零差價的后果是醫院失去的藥品銷售收入，財政無法彌補，反而挫傷醫生積極性。

????于是，這一政策與藥品招投標制度設計的先天缺陷“共謀”促成藥價虛高。

????多位專家對本報記者表示，參與其中的醫院投標方、醫藥企業招標方和中間方(招標辦或招標公司)達成利益一致：即中標價高了才能對各方有利，無論是企業銷售利潤還是醫院加價后的收入，以及中間方收的傭金才會更多。

????孫東東教授表示，參與招投標各方形成了事實上的利益共同體，在這樣一種利益均沾的“潛規則”下，最后的結果只能是合力推高中標價。。

????這一體系也造成藥品在從廠家到醫院流通過程中需經多次“合法”轉手，才可能將出廠價合法“漂洗”成為最后高的離譜的“中標價”，客觀衍生出藥品在流通中的多個中間利益環節。

????專家的共識是，中間利益環節過多的癥結正是招投標體系的制度缺陷。

????還有專家表示，醫院還普遍存在返點和回扣收入。實際運行中，企業通過“做慈善”等高明形式“回饋”給醫院和醫生的暗折暗扣，也成醫院利潤重要來源。

????取消15%加價政策呼聲漸起

????如何根本遏制“藥價虛高”成當務之急。

????不少專家表示，除了改革藥品招投標體系的制度缺陷外，還應積極調整15%藥品加價政策。

????顧昕教授表示，應盡快取消公立醫院藥品加價15%的政策，并賦予其藥品詢價和采購自主權，只有這樣才能立竿見影初步遏制藥價虛高。

????孫東東認為，遏制藥價虛高根本是從體制機制入手進行深入改造甚至重新設計。同時應改革政府定價機制，限制最高零售價定價。

????中國醫院協會副秘書長莊一強則呼吁各方力量解決制度的頂層設計，不要將醫生作為一切醫藥問題的替罪羊。

????上述專家一致呼吁，要從根本上解決藥價虛高問題，應盡快改革完善醫保付費機制，推行以按病種付費和總額預付制為主的復合付費方式。即將病人打包交給醫院，實施看病總額封頂、醫院結余自留模式。這樣，藥品成為成本投入而非利潤，藥價才能降下來。

????背景

????藥價虛高困擾公眾多年，藥品招投標體系和價格形成機制遭遇嚴峻挑戰。

????近日，媒體相繼報道藥品出廠價與醫院最后中標價乃至零售價相差幾十倍的問題，再次引發各界關注。

????12月1日，國家發改委對外發布藥品價格管理新規定，即《藥品差比價規則》。其中明確規定，有效成分相同藥品，價格必須相同，防止企業用變換名稱、變換規格包裝方式變相漲價。

????此前11月30日，國務院常務會議審議并原則通過《中華人民共和國招標投標法實施條例(草案)》，進一步明確了防止招標人與中標人串通搞權錢交易的規定。

????他山之石

????德國：“醫”與“藥”完全分離

????在德國，“醫”與“藥”完全分離。醫生開藥，病人去藥店取藥。醫生給患者所開藥品費用、患者住院治療費等均由保險公司核對后支付。這樣從根本上避免了醫生從給患者開具處方中得到“回扣”機會，制藥企業也就無法對醫生進行利誘。

????法國：實行強行降價制度

????在法國，政府直接制定能夠被社會保險報銷的藥品價格。對不需要社會保險報銷的藥品，其價格由制藥商自行確定。法國市場上流通的95%的處方藥都可報銷，每種藥品一旦進入《藥品報銷目錄》，即可全額報銷，故藥品價格管制非常嚴格。

????法國政府禁止上市時間少于兩年半的藥品漲價，期限過后，藥品也只能在政府規定的百分比內浮動，還可以通過價格削減方案和強行降價制度來控制藥品價格。

????日本：價格管制處方藥

????日本《藥事法》規定，凡是適用于醫療保險的醫療用藥品，都不能自由設定價格，而是由政府制定公布零售價格。由于日本實行全民醫療保險，未納入醫療保險目錄藥品數量很少，因此，實際上日本對幾乎所有的處方藥品均實行價格管制。

????目前，日本國內由政府定價的藥物大約有1.4萬種至1.5萬種，基本可以滿足大多數患者的需要。但是，對于一些并非用于治病的醫療用藥品，比如去除皺紋的藥品，政府不干涉其定價。(據公開資料編輯)

????對話顧昕教授

????取消15%加價可立竿見影

????問：您認為藥價虛高真正原因何在？

????答：政府制定了一個荒謬的游戲規則，即規定公立醫院賣藥最多只能加價15%。

????在北京，燕京啤酒批發價一瓶在1元上下，最一般的餐館，啤酒正常售價也在3元，加價率起碼300%。

????試想若政府規定餐館賣啤酒只能加價15%，會有什么結果？餐館要么根本不賣燕京，專賣進口啤酒，進貨價高，加成所得也高；要么按3元一瓶從批發商進貨，然后按3.45元一瓶出售，同時要求批發商每瓶給餐館2元“回扣”。若政府禁止“回扣”，那就讓批發商向餐館做些“慈善”，例如捐贈炒鍋、空調、抽油煙機等。

????餐飲業沒有這種荒謬“體制”，因此也沒有啤酒價格虛高問題。至于說某些餐館啤酒真不便宜，那是另一個問題。但在醫院卻有這樣的“體制”問題。因此啤酒出售上從不會發生的怪異現象，在藥品出售上卻層出不窮。

????問：目前藥品招投標存在哪些問題？

????答：藥品集中招標采購體系問題很多，這里沒有篇幅一一細說。有一點必須澄清，藥品集中招標在抑制公立醫院藥價虛高上不給力，并非其自身問題，而在于加價管制。也就是說，上述荒謬的游戲規則，把藥品集中招標體系也毀了。

????招標過程必須由專家參與。不論如何篩選，多數專家都來自公立醫院。既然政府規定公立醫院賣藥只能加價15%，那么公立醫院中正常人都不會傾心壓低藥品中標價。因此，專家遴選程序是否合理，在這里并不相干。即便再合理，評標專家們也沒有動力真“砍價”。

????問：遏制虛高藥價有無立竿見影之策？

????答：有！如果政府規定各省中標價就是公立醫院零售價，那么所有藥品將在一夜之間從現在的零售水平下降13%(也就是未從中標價上加15%)。但更重要的是，必須同時賦予公立醫院藥品詢價和采購自主權，并在中標價之下自主加價。

????這個政策不同于“藥品零差率”政策。藥品零差率政策不讓人家加價，因此公立醫院沒法活，只能靠財政養著。靠財政包養的體制更糟糕。中國人在30多年前就見識過這種體制，醫院會沒有積極性。一旦這樣的政策在全國推行，老百姓看病更難了。

????對話孫東東教授

????從制度源頭改革招投標體系

????問：目前藥品招投標體系存在哪些問題？

????答：這一體系設計本身就有缺陷，沒有解決根本問題。有人問過我，建筑招標能招好，醫藥招標為何招不好。這是因為建筑招標的各方利益關系是對立的，即投資方希望少花錢，而施工方希望多掙錢，于是需要尋找平衡點，自然要砍價。

????而藥品招投標體系中，各方利益關系是一致的，即醫院、藥廠、藥商和中間方(招標辦和招標公司)利益一致，形成利益共同體，客觀合力推高中標價。

????最近一些地區試行將醫院的藥房托管，以此切斷醫藥間的聯系，實現降低藥價目的。實際結果正好相反。托管醫院藥房的都是醫藥企業。企業要經營要贏利，必然要靠賣藥。于是又多了一個加價環節。

????問：如何真正徹底解決藥價虛高問題？

????答：最終解決辦法是從體制入手進行改革。取消以藥養醫機制，提高診療水平和診療費用，讓醫院和醫生真正靠醫療服務能力和水平養活自身。基層醫院尤其農村，治療活動很少，主要靠賣藥生活。為什么在農村地區容易出現假藥劣藥，就是因為沒有別的出路，只能過度壓縮成本。因此，基層醫院很難通過醫療服務養活自己，必須納入國家保護。目前基層醫院采取收支兩條線，只賣基本藥物目錄藥，限于品種少，療效慢，導致鄉鎮醫院門可羅雀，縣級以上醫院人滿為患。解決辦法是，鄉鎮一級醫院也應允許賣基本藥物目錄以外藥品，同時醫保要跟上。

????政府對醫院投入嚴重不足也是導致藥價高的原因。去年我們就公立醫院改革問題對全國公立醫院進行了抽樣調查。目前，全國公立醫院政府投入平均占醫院收入的8%，三甲醫院不到3%。相當多的縣級醫院，政府不但不給錢，每年還要醫院上交幾百萬。老百姓對醫療環境的改善、醫療設備需求越來越高。但錢從哪來？政府基本不給。醫院只得靠貸款、延緩藥商的匯款等方式自行解決。這在很大程度上又迫使藥商提高藥價。

????總之，藥價虛高的核心問題，是由政府管理缺位造成的。政府應在整頓醫療秩序和醫藥秩序方面下功夫，通過購買服務，搭建平臺，監管好藥品質量和流通。另外，要解決招標采購體系的制度缺陷；壓縮中間環節，引進競爭機制，讓中間商去競爭，誰服務好就選擇誰。這樣才能真正把藥價降下來。