廣東試水商業保險介入基本醫保

???????“湛江模式”的前提是醫保城鄉一體化統籌，這也是形成“湛江模式”的基礎，實際上，在廣東大部分地區都是新農合與城鎮居民醫保城鄉一體化統籌，番禺也是如此。但在全國大部分地區還缺乏這種基礎

???????如果讓商業保險參與到醫療保險當中，會有什么樣的效果？這并非是一個假設，相反，在廣東番禺與湛江，將醫療保險與商業保險結合起來的醫保改革，已經探索多年，且形成“番禺模式”和“湛江模式”兩種路徑。

???????所謂“番禺模式”，即由政府出資向商業保險公司購買服務，實現(監)管辦(事)分離，它也被稱為“托管模式”，而“湛江模式”，則由政府授權商業保險公司提取城鄉三大基本醫保個人繳費部分的15%作為大病補充醫保，也被稱為“補充模式”。

???????據《第一財經日報》記者了解，這兩種模式皆在當地起到了多方共贏的效果，但由于商業保險機構介入基本醫保在《社保法》中沒有提到，還未形成制度，加之醫保城鄉一體化統籌因素，目前在全國推廣起來尚有難度。

???????商業保險介入基本醫保

???????“番禺模式”要追溯至2005年。當年，廣州市番禺市新農合制度開始采取“政府主導，衛生部門監管，保險公司承辦，信息化操作”的運作模式，以政府購買服務的形式，通過公開招標，委托中國人壽番禺分公司承辦補償等具體醫保業務。

???????番禺區人力資源和社會保障局(下稱“番禺人保局”)提供給本報記者的資料顯示，番禺區政府每年向保險公司支付委托管理費355.21萬元，而各級政府和農民、村集體籌集的社保基金全部用于群眾看病報銷。

???????業內人士評論此模式實際上是“讓專業的公司辦專業的事”，既可充分發揮專業保險公司的特長和優勢，又可實現政府職能的轉變。

???????與番禺的“托管”模式不同，湛江模式則以“補充”為主。即，在居民繳納的醫療保險費用中，社保基金管理局從中提取一定比例來購買商業保險機構提供的大額醫療保險，使居民的報銷限額大幅提升，超過住院統籌基金的費用，也由商業保險機構來理賠。這樣做的結果是，在政府不增加投入，個人繳費標準不提高的條件下，參保人員的保障水平得以提高。

???????在商業保險探路醫改的道路上，廣東還將走得更遠。今年5月，廣東省政府出臺《廣東省城鄉居民醫療保險引入市場機制擴大試點工作方案》。明確汕頭、肇慶、清遠、云浮4市將作為今年擴大試點的單位，繼續探索引入市場機制，深化城鄉居民醫療保險改革。

???????而在這條繼續深化改革的道路中，現有的兩個醫保創新案例中，廣東省更看好哪種模式？

???????“經濟發達地區可借鑒番禺經驗，經濟欠發達地區可學習借鑒湛江經驗，各地可以結合實際探索創造具有本地特色的新鮮經驗。”廣東省省長朱小丹的這句話似乎對此做出了回答。在5月23日召開的廣東省城鄉居民醫療保險引入市場機制擴大試點工作會議上，朱小丹表示要穩妥推進試點，不搞“一刀切”，各地要從自身實際出發推廣實踐經驗，實現全民醫保全面覆蓋的目標。

???????多贏局面

???????湛江市社會保險基金管理局副局長李雄告訴本報記者，2009年湛江城鄉居民參保人數為546萬，2012年達到637萬，年均增長21.4%，而湛江模式最大的好處就是政府、醫院、患者和保險公司四方受益，參保人大病保障水平提高了，報銷比例大幅提高。

???????李雄透露，在新制度下，老百姓不分城市農村，都能享受到同等的醫保待遇并得到逐步提高。

???????2011年政策范圍內實際平均報銷比例達58%，而制度建立前的2008年實際平均報銷比例為38.1%；人均報銷住院費用從2008年的1405.8元提高到2011年的2242元，提高了62%；住院人次從2008年時的21.6萬增加到2011年的47.6萬，增加26萬，增長120%。“這些是老百姓享受到、看得到、摸得著的實惠。”李雄說。

???????而番禺實行新制度后的效果也顯而易見。番禺區人保局提供的資料顯示，2012年，番禺區參合農民達52.2萬人，參合率99.99%，參合率連續5年鞏固在99%以上。

???????除此之外，參保人的待遇也不斷提高，特殊門診按住院報銷的病種有14種，慢性病門診報銷病種從3種增至4種，重大疾病住院補助病種從7種增至11種，區屬醫院住院報銷比例從65%提高至70%，年累計報銷最高支付限額從10萬元增至15萬元。

???????如今，“湛江模式”在湛江也已施行3年。“醫保報銷的范圍擴大了，大病也能報比較多，醫院的門診量和住院數都上去了，患者也比較滿意。”湛江當地一家公立醫院的內科醫生告訴本報記者。

???????人保健康廣東分公司的一名高管對本報記者表示，“湛江模式”之所以能夠一直延續，最關鍵的是商業保險機構堅持了“保本微利”的承保原則。而至于最近三年的盈虧數據，該高管表示不便透露。

???????湛江社保局醫保科科長金玉剛告訴本報記者，保險公司參與基本醫保，目的并非直接在此項目中盈利，而是通過與政府的合作打造影響力，從而可以在其他的險種中獲利。

???????同樣，地方政府在“政企合作”的過程中也獲益不少。對番禺來說，管辦分離也意味著是將政府從繁雜的事務性工作中解脫出來，從而可以集中精力加強對資金使用、醫療服務的監管督導；對湛江而言，保險公司為減少騙保和醫院不合理的治療行為，以保障自身的承保利潤，必須無償投入人力物力。

???????李雄表示，實施城鄉居民醫保制度后，隨著醫保待遇的逐步提高，老百姓看得起病、敢去看病，就醫人數逐年增加，各級醫療機構取得年均20%多的業務增長量，特別是鄉鎮衛生院，起付線低、報銷比例高，參保農民就近選擇就醫，使鄉鎮衛生院得到很好的發展。

???????在“湛江模式”的推動下，一股商業保險機構介入基本醫保的勢頭隨后在全國快速形成。

???????人保健康官網顯示，截至2011年9月，人保健康參與的醫保健康保險業務累計達1004個，覆蓋全國25個省的118個地市，累計服務人群1.36億人次，市場占有率55%以上。

???????這組數據意味著，新醫改啟動以來，人保健康在參與基本醫保管理上業務大幅增加，2011年其承包項目比2010年的項目數量增長了50%以上。

???????推廣不容易

???????如今，廣東官方已確定將在汕頭、清遠等地級市推廣“湛江模式”，不過，這一多方共贏的模式要在全國推廣起來也沒那么容易。

???????前述人保健康廣東分公司高管告訴本報記者，“湛江模式”推廣，首先就是商業保險機構介入基本醫保在《社保法》里沒有提到，還沒有形成制度。“到現在外界都還有人在說，醫保基金交給商業機構運作是一種社保基金的流失。”

???????其次，“湛江模式”的前提是醫保城鄉一體化統籌，這也是形成“湛江模式”的基礎，實際上，在廣東大部分地區都是新農合與城鎮居民醫保城鄉一體化統籌，番禺也是如此。但在全國大部分地區還缺乏這種基礎。

???????李雄也向本報記者坦陳，目前國家、省還是分別根據城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療兩種制度制定相關政策，由于沒有統一的城鄉居民醫保政策指引，在執行過程過存在一些困惑。

???????“另外，待遇水平年年要提高，醫療費用年年在增長。而湛江經濟欠發達，政府財政收入不高，城鄉居民的生活水平較低，以致籌資能力不強，基金壓力很大。”李雄表示，特別是與省城的大醫院實行同城結算后，問題更加突出。“省城大醫院的醫療費用遠遠超過我市同類醫院的水平，我們又無法進行監管，費用無法控制。”這也是他頭痛的問題之一。

???????在國內醫保體系政府統籌的環境下，商業保險機構的健康險在國內醫療健康保險中的占比亦未形成氣候。

???????中國保監會相關數據顯示，2011年中國商業健康保險保費收入為691.7億元，占人身險總保費的7.1%，遠低于目前國外成熟市場的比例。“在國外，商業保險機構的健康險能占到人身險總保費的20%～30%。”上述人保健康廣東分公司高管說。

???????不過，在醫改政策的鼓勵下，商業保險在“十二五”期間的發展方向已然明晰。

???????2012年3月14日，國務院發布《關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》(下稱《通知》)，強調了商業保險在多層次醫療保障體系中的重要作用，同時對如何充分發揮商業健康保險作用、完善醫療保障體系也給予了大力支持。

???????《通知》亦明確提出，鼓勵以政府購買服務的方式，委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務；探索利用基本醫保基金購買商業大病保險，有效提高重特大疾病保障水平。

???????另外，為了延長商業健康保險產業鏈，中國保監會相關負責人6月19日還表態，保監會將大力發展和推動商業保險機構介入公立醫院改革，興辦醫院。

???????業內專家表示，保險公司對投資醫院青睞有加的原因，既是看好醫院這個朝陽行業的贏利前景，也是希望促進自己的保險銷售，培養健康險人才。