海南異地醫(yī)保結(jié)算位全國前列居民醫(yī)保年內(nèi)有望全省統(tǒng)籌

　　7月24日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排》（下稱《安排》），共提出26項工作任務(wù)，涉及加快健全全民醫(yī)保體系、鞏固完善基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行新機制、積極推進公立醫(yī)院改革、統(tǒng)籌推進相關(guān)領(lǐng)域改革4個方面。其中有關(guān)醫(yī)保支付方式的改革提到了推進城鄉(xiāng)居民大病保險試點，結(jié)合門診大病和住院推行按病種付費?！栋才拧愤€提出，要鼓勵地方探索省級統(tǒng)籌，以及大力推進異地就醫(yī)結(jié)算，建立省內(nèi)以及跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算機制。商報記者就以上內(nèi)容走訪了省人社廳、省發(fā)改委、省社保局和?？谑猩绫＞?，就目前情況而言，海南在異地醫(yī)保直接結(jié)算方面的表現(xiàn)走在全國前列，并有望在年內(nèi)實現(xiàn)居民醫(yī)保的省級統(tǒng)籌。

　　關(guān)鍵詞：醫(yī)保補助

　　醫(yī)保補助提至每人每年280元

　　國辦

　　年內(nèi)實現(xiàn)參保率穩(wěn)定在95%的基礎(chǔ)上，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補助標準提高到每人每年280元。

　　海南

　　省財政廳長劉平治在前不久召開的海南省上半年經(jīng)濟運行情況新聞發(fā)布會上說明，今年上半年全省財政在醫(yī)療衛(wèi)生方面支出34.7億元，其中13億元用于提高新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保財政補助標準，從每人每年240元提高到280元，也就是說，海南省在上半年就達到了國辦制定的一年計劃指標。

　　關(guān)鍵詞：異地結(jié)算

　　已與14個省23個地區(qū)簽訂協(xié)議

　　國辦

　　大力推進異地就醫(yī)結(jié)算，逐步推開省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算；選擇在部分省份試點，探索建立跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算機制。

　　海南

　　商報記者在分管該項工作的省社保局異地辦獲悉，從2010年開始，截止昨日，海南省已與全國14個省份23個統(tǒng)籌地區(qū)簽訂了異地就醫(yī)結(jié)算經(jīng)辦合作協(xié)議，分別是廣西、貴州、山西、黑龍江、吉林、甘肅、內(nèi)蒙古、青海、陜西?。▍^(qū)）本級，天津、重慶以及廣州、湛江、沈陽、南寧、柳州、桂林、大慶、伊春、長春、佳木斯、蘭州、銀川。剛從銀川回來的省社保局異地辦黃處長表示，從8月1日起，甘肅的蘭州市市本級、寧夏的銀川市市本級、青海省省本級的職工醫(yī)保參保人員就可以在海南異地就醫(yī)結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)看病獲得直接結(jié)算。同時省社保局還與廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院、廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院、湛江市第二中醫(yī)醫(yī)院建立了合作，省內(nèi)參保人可以在以上醫(yī)療機構(gòu)獲得點對點直接結(jié)算。

　　據(jù)今年1到5月的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，省外參保人來瓊看病結(jié)算46人次，總費用91.96萬元，其中醫(yī)療費用支付了50.68萬元；而省內(nèi)參保人在廣州、湛江等地點對點結(jié)算就醫(yī)4773人次，總費用882多萬元，醫(yī)療費用支付630多萬元。

　　再來看省內(nèi)異地就醫(yī)工作開展情況。截止最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)，職工醫(yī)保參保人可在省內(nèi)60家醫(yī)院就醫(yī)獲得直接結(jié)算。

　　“海南的異地醫(yī)保結(jié)算試點工作進度在全國來說進度較快，而且省內(nèi)還有多家醫(yī)院表示出合作意向，進展順利的話年內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)目還會增加?！泵鎸ι虉笥浾咴儐?，省社保局異地辦黃處長給出評價。

　　據(jù)悉，三類人員可申請辦理異地就醫(yī)結(jié)算：按規(guī)定辦理了異地安置手續(xù)的退休人員；在參保所在地外居住6個月以上的退休人員和公派3個月以上的從業(yè)人員；經(jīng)參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準轉(zhuǎn)診人員。省社保局相關(guān)工作人員分別對省內(nèi)和跨省異地就醫(yī)結(jié)算流程做出說明。在跨省異地就醫(yī)中合作地區(qū)的省外參保人經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核準后，可在海南60家定點醫(yī)療機構(gòu)住院直接就醫(yī)結(jié)算。出院時，其就醫(yī)信息上傳海南省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)平臺，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)獲取該就醫(yī)信息后按參保地的結(jié)算辦法審核結(jié)算，傳回結(jié)果，省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)再依據(jù)結(jié)算結(jié)果與參保人直接結(jié)算。

　　省內(nèi)職工醫(yī)保參保人員有跨市縣就醫(yī)結(jié)算需求的，須到省內(nèi)異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)，憑身份證、醫(yī)療證（所在地發(fā)放）辦理住院相關(guān)手續(xù)。參保人員入院時須交付一定的押金，出院時只需繳付個人應付費用。

　　關(guān)鍵詞：大病醫(yī)保

　　大病報銷封頂之外部分再享二次支付

　　推進城鄉(xiāng)居民大病保險試點，結(jié)合門診大病和住院推行按病種付費等支付方式改革。

　　國辦

　　海南

　　目前，海南職工醫(yī)保已將急性白血病(骨髓移植)，肝、腎移植三種病納入到重大疾病的范圍。參保人如果患了以上重大疾病，醫(yī)療費用超出基本醫(yī)療保險報銷封頂26萬元之外的部分再享受統(tǒng)籌基金二次支付，最高可再支付24萬元。即最高后的50萬元的報銷。

　　居民醫(yī)保的大病保障方面，為緩解因病致貧，?？谑袕?007年就開始實施二次待遇支付辦法，沒有病種限制，只要當年住院費在基本醫(yī)保報銷后的剩余部分即進入大病醫(yī)保保障范圍。二次待遇支付范圍的醫(yī)療費用不設(shè)起付線，按80%比例支付。2013年?？谑性O(shè)定的二者相加封頂線為20萬元，既在基本醫(yī)保最高報銷12萬的基礎(chǔ)上，剩余費用進入二次支付流程還可獲得報銷8萬元。

　　2011年，?？谑羞€將急性淋巴細胞白血病、急性早幼細胞白血病、先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄6種大病列為再次報銷范圍。6種大病的治療需在海南省人民醫(yī)院、海南省農(nóng)墾總醫(yī)院、海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院、?？谑腥嗣襻t(yī)院、?？谑袐D女兒童醫(yī)院這5家指定醫(yī)院就醫(yī)才可獲得大病報銷待遇。在規(guī)定的6種重大疾病范圍內(nèi)，最高總共可報銷22萬元。

　　由于封頂線的設(shè)定是基于上一年度居民醫(yī)保統(tǒng)籌金結(jié)余情況而定。市社保局居民醫(yī)保科科長表示，依據(jù)?？谑芯用襻t(yī)保統(tǒng)籌金水平，今年10月份將制定2014年度的二次支付待遇比例以及封頂線。

　　都是針對因病致貧，二次支付待遇和大病醫(yī)保政策的區(qū)別在哪里？省發(fā)改委醫(yī)改辦劉處長表示，大病醫(yī)保政策是以費用為核心，超過某個起付線，就實行上不封頂?shù)拇蟛箐N，“二次待遇支付是臨時性的調(diào)節(jié)，報銷多少是依據(jù)當年統(tǒng)籌金結(jié)余情況而定，沒有制度性保障，而大病醫(yī)保則是長期性的規(guī)劃，起付線比二次待遇支付的更低，預計大病醫(yī)保施行后將取代現(xiàn)有的二次待遇支付?！彼€表示，發(fā)改委等有關(guān)部門目前正在對大病醫(yī)保起付線、分段報銷比例、最高限額等等標準的制定做研究測算，雖然大病醫(yī)保政策尚不能頒布，但或可考慮在省內(nèi)選擇地級市先行開展大病醫(yī)保的試點工作。

　　關(guān)鍵詞：省級統(tǒng)籌

　　已實現(xiàn)職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌

　　國辦

　　提高基金統(tǒng)籌層次，鼓勵有條件的地方探索省級統(tǒng)籌

　　海南

　　海南已經(jīng)在2012年實現(xiàn)職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌，起付線、封頂線、報銷比例全省統(tǒng)一。具體來說，全省職工醫(yī)保參保人在一個年度內(nèi)首次住院（含門診特殊疾病治療）統(tǒng)籌基金起付標準為從業(yè)人員８００元，退休人員６００元。在起付標準以上、最高支付限額以下，從業(yè)人員的醫(yī)療費的報銷比例依據(jù)醫(yī)療結(jié)構(gòu)等級從９０％到８５％不等。退休人員統(tǒng)一由統(tǒng)籌基金支付９０％。年度累計最高支付限額統(tǒng)一為２６萬元。

　　居民醫(yī)保方面，則分為?？凇⑷齺?、其它市縣三個統(tǒng)籌區(qū)。三個統(tǒng)籌區(qū)籌資繳費標準、起付線、報銷比例和封頂線執(zhí)行各自的標準。據(jù)悉，海口市本級2013年的居民基本醫(yī)保報銷封頂線為12萬元，含二次待遇支付最高年度支付限額為20萬元。

　　市社保局居民醫(yī)?？瓶崎L表示，居民醫(yī)保的省級統(tǒng)籌意見稿已經(jīng)在今年6月下發(fā)各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，下半年有望得到反饋。而省人社廳社保二處符處長則表示，關(guān)于居民醫(yī)保省級統(tǒng)籌的草案已擬定，細節(jié)不便透露，目前草案正在上交審議。

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