北京天壇醫院打錯吊瓶 病人死亡

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圖為2013年9月1日，事發科室護士長及死者主治醫生在太平間確認藥瓶，承認錯用藥物。

　　9月3日消息，北京，8月31日，在天壇醫院接受輸液治療的河南籍患者王化禮，在輸第三瓶藥物時突然發病，家屬被告知醫院已無力搶救。家屬稱，辦理轉院手續后，租車將王化禮送回家鄉，但在途中，家屬發現，依然掛在王身上的輸液藥瓶上，標注的是另一個患者的名字。遂將遺體拉回醫院討說法。天壇醫院醫務處一名負責人向家屬承認，給患者所用的第三瓶藥是該院護士錯用，但死亡原因是否因藥物用錯所導致，仍需調查。2日，天壇醫院相關負責人稱，醫院已展開自查，未來將根據調查結果和相關規定處罰相關責任人，目前醫患雙方正協商賠償問題。

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　　王化禮大女兒王云（化名）介紹，父親是河南商丘人，65歲，今年7月30日被確診良性顱咽管瘤。8月19日，在天壇醫院做了手術。“術后12天，住院的父親恢復狀況良好。”王云說，8月31日，他照例接受輸液治療，從早8點開始，到9點40分左右，兩瓶藥已輸完，護士開始換第三瓶藥。

　　“（第三瓶藥）剛打下去不超過5分鐘，我發現我爸右手變紫了，趕緊喊醫生。”王云稱，隨后醫生馬上搶救，“但很快就跟我們說，因為肺栓塞，病人搶救不過來了”。

圖為2013年9月1日，被錯用的藥瓶（左側藥瓶）。

　　王云稱，當天11時許，他們租車送父親回老家。車快到保定時，她弟弟無意中發現掛在父親遺體上的輸液瓶，標簽上寫的是另一個人的名字：蔣某某。家屬隨即把遺體拉回天壇醫院。

圖為2013年9月1日，被錯用的藥瓶標簽與死者姓名不符。

　　1日，天壇醫院當事科室護士長及主治醫生，對尚插在王化禮左手部位的輸液器材、溶液以及針管標記等，進行了確認。護士長承認，死者身上所攜帶的輸液器材、藥溶液以及針管，確實是該科護士錯誤用藥導致。通過查驗當日用藥記錄后確認，注射的前兩瓶藥并未用錯，只有第三瓶藥用錯了。1日，天壇醫院醫務處一名郭姓負責人，針對醫院錯誤用藥行為向家屬道歉。但她表示，患者是否因錯誤用藥導致死亡，尚需相關部門進一步鑒定。

圖為被錯用的藥瓶標簽與死者姓名不符。

　　“我記得護士換藥的時候根本沒有掃描條形碼。”王化禮病發時，一直在現場的女兒王云回憶，事后她想到了護士失當之處。對于死者家屬的質疑，當事護士長回應，在該院護士日常操作規范中，會履行“三查七對”制度，會認真查對床號、查對姓名、查對藥名、查對劑量、查對時間、查對濃度、查對方法。當事護士長說，如果履行完以上操作制度，不可能出錯，既然當天用藥出錯，當班護士用藥程序就可能出錯，但是具體哪個環節出現錯誤，還需要進一步調查。

　　對于病人死亡原因，病人家屬認為系被護士錯誤用藥導致。“第三瓶只打了不到五分鐘就出事，明顯就是藥的作用。”王云稱，父親手術后，醫生一再囑咐她不要給父親吃含鈉高的食物，而當天父親被錯打的藥中，“5%500ml葡萄糖氯化鈉注射液”、“40mg注射用奧美拉挫鈉”均含有鈉元素。患者的主治醫生吳某則表示，患者死于肺栓塞，“只有肺栓塞才能在這么短的時間內造成病人死亡”。他同時承認病人就診時測量出的鈉確實偏高，但他認為，即使病人鈉高，注射“5%500ml葡萄糖氯化鈉注射液”也不會導致肺栓塞。對于引發肺栓塞的原因，他認為，是大手術情況下的長時間臥床血液流通不暢情況，從而導致肺栓塞，具體原因需尸檢才能得出結論。

圖為2013年9月1日，事發科室已禁止外人出入。