海南安寧醫院騙取2400余萬元醫保基金 變相發獎金

　　新聞背景：在長達三年多的時間內，海南安寧醫院開具虛假病歷、虛列住院病人人數，套取醫保金2400余萬元，用于發放醫護人員獎金和福利。醫院原院長符永健因犯合同詐騙罪、受賄罪，被海口市中院判數罪并罰，執行有期徒刑17年，剝奪政治權利5年，并處罰金人民幣10萬元，沒收個人財產10萬元。

　　業內人士認為，強化醫保基金監管，使其不流于形式已迫在眉睫。

　　“掛床住院”：醫院“下套”騙醫保只為員工發獎金

　　海南省安寧醫院是當地一家有名的省級精神病專科醫院，也是海南省醫保定點醫院。在最近三年多的時間里，醫護人員的獎金連年翻番增長，醫院盈利也大幅提高。然而，收入的提高竟全部來自騙取國家醫保基金的非法途徑。

　　記者從海口市檢察院了解到，海南省安寧醫院屬于精神病專科醫院，精神病復發率較高，患者一般需要長期治療。有科室利用這個漏洞，通過虛增“請假病人”，安排“掛床住院”的方式套取醫保，增加收入。

　　“所謂‘掛床住院’，是患者辦理了住院手續但實際上并未入住病房接受治療，仍然由國家醫療保險基金為其支付費用。”一位知情人士說，這是一種典型的套取國家醫療保險基金的違法行為。

　　那么，套取的醫保基金并不能直接到個人手中，為什么醫護人員愿意“以身試法”呢？記者從海南省安寧醫院了解到，由于醫護人員的獎金與科室收入掛鉤，科室的業務量增長，科室醫護人員的獎金也水漲船高。

　　“例如科室實有86張病床，而登記的住院病人最高達到225人，是病床數的2.6倍。”一位安寧醫院的護士說，醫院利用8個科室1800多名參保患者的資料，虛開診療處方，偽造住院病歷，虛構診療費向社保機構申請報銷。

　　海南省紀委審查結果顯示：海南安寧醫院2009至2012年間，利用虛開檢查項目和醫囑，大量“掛床”套取醫保，虛列住院病人2962人次，套取醫保資金2414萬元。

　　“六萬七千多元的治療費，醫院也沒收過我們一分錢。”一位名叫詹連麗的女士介紹，其父2010年5月1日至2011年9月6日期間沒有在海南省安寧醫院真實住過院，只是掛個名，按時到醫院領藥或打針。當時醫生答應，掛名在醫院辦理住院就可以享受醫療保險報銷和免費拿藥。

　　事實上，隨著“掛床病人”越來越多，漏洞也越來越多。辦案人員調查中發現多個雷同的偽造病歷，還有不同患者數據完全相同的化驗單。

　　海南省安寧醫院臨床四科醫生許某介紹說，科室之所以收治掛床病人，原因在于病人和醫院都可以得到好處。病人可以免費吃藥和治療，在掛床期間應由其個人承擔的費用醫院做了減免，醫院也可以通過醫保報銷增加收入。

　　醫保覆蓋面做“加法”監管機制不應做“減法”

　　全國醫保全面擴容后，醫保金保證供給與控制費用的雙重責任加重。目前，醫保基金已逐漸成為醫療機構主要收入來源。部分醫院開始千方百計通過騙取醫保基金，增加醫院收入。

　　據記者了解，在海南省，騙取醫保基金的醫院絕非海南安寧醫院一家。海南東方市八所港區衛生院套取醫保資金83萬余元，該院院長等7人于2013年6月被檢察機關提起公訴；海南省中建農場醫院套取醫保資金47萬余元，該院院長已于去年8月被海南省農墾總局紀委立案調查。

　　2013年，湖南長沙有18家醫院因存在“掛床住院”被查處。今年2月，又有群眾反映，長沙市望城坡醫院醫生自掏腰包請參加醫保的老年人“住院治療”，只需要提供醫保卡，住院四天后即可獲得200元“獎勵”。

　　醫院被查出“掛床住院”會有什么后果？一些基層醫保局工作人員介紹，職工醫保監管缺乏法律政策依據。監管部門發現醫院“請人住院”、掛床騙保、小病大治等違規行為，只能處罰暫停醫院醫保支付協議。由于違規成本低，很多醫院屢罰屢犯。

　　記者采訪發現，醫保基金監督缺位的問題確實比較突出。據辦案人員介紹，海南省安寧醫院內部監督機制不健全，疏于對醫院領導管理監督，雖然也有醫院同志對套取醫保資金提出過質疑，但在醫院院長帶頭違規違法時，單位監督機制形同虛設。

　　一些業內人士認為，當前醫保覆蓋面不斷擴大，監管機制卻沒有相應跟進完善，執法手段還是依靠現場檢查。海南醫保監管部門的一位負責人表示，從“住院套現”等行為看，編造病歷、開處方、治療等多個環節需要包括醫院乃至監管部門有關人員的全程配合，只要參與分肥的“內鬼”做手腳，套現等掏空醫保資金的行徑就會愈演愈烈，監管很難到位。

　　扎緊醫保金監管的籠子，不讓“救命錢”再“受傷”

　　“目前醫保監管的主要矛盾是能力與發展跟不上。”浙江省人社廳醫保處處長胡長恩說，浙江省醫保管理機構與編制按500萬參保人數設置，但截至2013年8月底，浙江省歸屬人保部門的醫保參保人數已達到近4000萬。

　　不少業內人士表示，隨著醫保覆蓋面的全民擴容，醫保基金支付壓力持續增大，各種違法違規套取醫保基金的現象較為突出，原有的醫保管理方式在適應目前醫保基金結算和監管等方面顯得乏力。

　　中國社科院經濟研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬說，醫保部門不僅需要通過信息技術手段進行精細化審核，更重要的是，要對醫療數據信息進行研發分析，盡快轉型為專業性醫保經辦機構，依托“醫保基金智能管理平臺”，創新醫保監管方式，遏制騙保、欺詐等亂象。

　　“要加強對醫院醫保基金管理、醫療器械購銷渠道等環節的適時跟蹤監督，確保監督不流于形式。”海南省預防腐敗局負責人表示，對一些醫院主要負責人的權力要適當分解，避免個人專權，使掌握權力的人只有正確行使權力的職責，沒有濫用權力的條件。

　　“醫療衛生管理機制亟待完善.相配套的法律法規及調控手段不健全，在一定程度上誘發了醫療衛生系統職務犯罪。”海南省衛生廳負責人坦言，“醫藥合一、以藥養醫”體制使得醫院的盈利目標急劇膨脹，醫院科室及相關人員為增加收入，甚至不惜進行違法違規操作。

　　此外，記者采訪發現，一些醫務人員法律意識需要強化。在海南騙取醫保基金的系列案件中，涉案人員普遍文化程度較高，有的是醫院的主要領導或部門負責人，有的是行業的專家骨干，卻對違規與違法的界線認識不清。“醫保的錢沒到自己的口袋里，一直認為不會出事，更不會犯罪。”海南安寧醫院原院長符永健說。

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