昌江中西醫(yī)結合醫(yī)院輸錯血型 被定為四級醫(yī)療事故

　　針對報道的“袁女士在昌江中西醫(yī)結合醫(yī)院被輸錯血型”一事，記者14日獲悉，在省衛(wèi)計委醫(yī)政處、中醫(yī)局領導及相關專家的指導下，昌江衛(wèi)生局組織相關人員深入該縣中西醫(yī)結合醫(yī)院調(diào)查，初步認定該事故為四級醫(yī)療責任事故，并對多名相關責任人作出處理。

　　事件回放

　　輸血5分鐘病人起反應

　　護士發(fā)現(xiàn)立即終止

　　經(jīng)衛(wèi)生部門調(diào)查，患者袁女士因功能性子宮出血，并伴有頭暈、胸悶，于今年7月4日在昌江黎族自治縣中西醫(yī)結合醫(yī)院婦產(chǎn)科門診就診。當時診斷為“宮血”，門診檢查血型為“O”型。7月6日入院，診斷為子宮功能出血，血色素74g/L。

　　因頭暈較重，值班醫(yī)生孫某決定給病人袁女士輸血并口頭醫(yī)囑給病人交叉配血(當時未準備好配血申請單)，護士吳某某即執(zhí)行口頭醫(yī)囑，給患者袁女士采血，采血后在試管上標示了患者姓名，并將標本拿回治療室與另一血液標本放置一起。護士吳某某在未核對的情況下，錯取標本送到檢驗科。檢驗員譚某某收到標本后，未核對患者姓名和床號的情況下，也未查看試管上姓名標示，違規(guī)幫助護士將標本貼上條型碼，并配驗血型為“B”型。

　　譚某某因驗血結果與門診檢驗結果“0”型不符，當時曾有疑問，咨詢檢驗科主任文某某后，文某某未交待再次采血復查。譚某某又用同一標本復查，結果仍為“B”型血，即用“B”型血進行交叉配血。

　　6日下午，護士鐘某某執(zhí)行輸血醫(yī)囑時，核對血型和配血報告，血型均為“B”型。下午5點40分左右，給病人輸入“B”型血。輸血約5分鐘后(按滴速測算，約4~5毫升)，病人出現(xiàn)頭暈、干咳、煩熱等癥狀。護士鐘某某及時發(fā)現(xiàn)異常，立即停止輸血，并向醫(yī)生報告。輸血停止約1.5小時后，病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱(38.4℃)，醫(yī)護人員立即采取了對癥治療控制輸血反應。7月7日，復查血常規(guī)，發(fā)現(xiàn)袁女士為“0”型血。

　　事件發(fā)生后，譚某某核對前次標本，發(fā)現(xiàn)試管標示的姓名為另一患者姓名，及時向科主任和婦產(chǎn)科報告。7月8日醫(yī)院組織了院內(nèi)調(diào)查處理。患者袁女士經(jīng)治療后，病情穩(wěn)定后出院。

　　事件原因

　　多環(huán)節(jié)疏漏引發(fā)

　　院方管理難辭其咎

　　衛(wèi)生部門調(diào)查發(fā)現(xiàn)，造成此次患者輸錯血型的主要原因有，醫(yī)院婦產(chǎn)科護士吳某某采血未嚴格按照護理規(guī)范，未查對和及時在試管粘貼病人信息標簽，在未認真核對的情況下，又錯取血液標本送至檢驗科進行交叉配血。檢驗科檢驗員譚某某違反配血操作規(guī)范，沒有認真核對姓名、床號進行交叉配血，違規(guī)接收未粘貼病人信息標簽的標本，未認真查看試管上的姓名標示，違規(guī)代替護士貼標簽。

　　輸血前，婦產(chǎn)科醫(yī)生、護士、檢驗科曾對血標本有疑問，但檢驗科未執(zhí)行“前后血型不同，應再次采血復檢”的制度，仍用原標本進行復檢。臨床醫(yī)生對非急救病人的輸血配血開口頭醫(yī)囑，護士在非搶救病人的情況下執(zhí)行了口頭醫(yī)囑，在流程上容易出現(xiàn)核對失誤。慢性貧血致血色素74/L不是輸血的指征，存在臨床用血不合理的行為，檢驗科未給予干預和指導。

　　同時，此事件也反映醫(yī)院對血液安全管理極為松散。2015年省衛(wèi)生計生委曾組織血液質量控制與安全大檢查，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)該院檢驗科標本交接信息核對不規(guī)范等多項管理問題與安全隱患，書面反饋給醫(yī)院要求進行整改，但相關負責人沒有認真組織落實。在本事件病歷中，同一天、同一時間出具兩張報告單，一張是0型(后面補發(fā))，一張為B型(當天發(fā)出，造成輸血護士未能發(fā)現(xiàn)異常)。

　　另外，醫(yī)院對該事件應對不力，處置不當。錯誤輸血事件發(fā)生后，該院于7月8日進行了調(diào)查，并形成處理結果，但未對事件的嚴重性引起足夠重視，未對患者進行安撫和道歉，未按規(guī)定向衛(wèi)生行政部門報告，也未主動與醫(yī)調(diào)委溝通對患者進行相關的賠償。

　　調(diào)查處理

　　醫(yī)院多人被處理

　　將依規(guī)解決賠償問題

　　昌江衛(wèi)生部門通報，患者輸血后出現(xiàn)輸血反應，由于當班護士鐘某某及時發(fā)現(xiàn)并做積極、正確的處理，雖未造成特別嚴重的后果，但昌江黎族自治縣中西醫(yī)結合醫(yī)院及其相關醫(yī)務人員、管理者在醫(yī)療活動中，存在未認真覆行崗位職責、違反醫(yī)療衛(wèi)生部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范的行為，并造成了患者的健康損害。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》的相關條款，該局初步認定該事故已構成四級醫(yī)療責任事故。事故發(fā)生后，當事醫(yī)院未按規(guī)定時間報告縣衛(wèi)生局，對事故處置不當，反應遲鈍，造成不良影響。

　　昌江衛(wèi)生部門對事件中的相關責任人做出處理意見。對事故直接責任人譚某某、吳某某分別給予停職學習4個月、3個月的行政處罰。對負有直接管理責任的檢驗科主任文某某給予嚴重警告處分、對負有直接管理責任的婦產(chǎn)科護士長林某某警告處分；對醫(yī)務科主任趙某某、護理部張某某、詹某某及婦產(chǎn)科文某某、孟某進行誡勉談話。

　　同時，按照干部管理權限，建議相關部門對負有主要領導責任的院長林某某、黨委書記文某某進行誡勉談話；對負有直接領導責任的副院長孫某某，給予警告處分。而護士鐘某某工作認真、負責，在患者出現(xiàn)輸血反應后，及時、正確的處理避免了一起重大醫(yī)療事故的發(fā)生，挽救了病人的生命，應進行全縣通報表揚。

　　另外，責成當事醫(yī)院對相關責任人做進一步經(jīng)濟處罰，情況報縣衛(wèi)生局備案，當事醫(yī)院要主動積極做好患者及其家屬的安撫和慰問工作。

　　昌江黎族自治縣衛(wèi)生局通報還表示，該局將積極做好當事患者及其家屬的安撫工作，指導患者通過第三方調(diào)解、醫(yī)療事故鑒定、司法途徑等渠道，依法依規(guī)解決事故的賠償問題。

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