總額預付不宜落實到具體的醫療機構。決策者難以精確預測每一個醫療機構的經營行為，也很難給醫療機構確定合理的定額，醫院拒收病人和過度醫療并存就是不可避免的。

　　據《新京報》報道，河北保定試行了“總額預付制”醫保新政，前一年就把所有醫療保險所用的資金給各醫院分配下去，醫保中心給醫院定指標，醫院給科室定指標，醫生收治職工醫保病人，一旦超額得醫生墊付。結果導致，保定的一些公立醫院，一聽是職工醫保住院都不收。然而，有些醫院因為“總額”寬松，甚至不需患者花費任何錢，各種過度醫療、浪費醫保資金的現象比較嚴重。

　　這并非偶然。據報道，在一些實行總額預付制度的城市，也都發生過類似的事件。前不久，因為醫保定額的壓力，上海市民秦嶺癌癥晚期的父親遭多家醫院拒收。他就此給上海市委書記俞正聲寫信，反映此事。

　　“總額預付制”是以控制醫保支出增速、規范醫院醫療服務行為、減少醫療費用過度消費為目的出臺的改革新政。某種程度上，確能解決此前廣泛存在的“過度醫療”等問題。2011年人社部將上海、呼和浩特、保定等7個地方定為推行醫療總額預付方式的典型城市。目前，保定的改革在某種程度上顯示，“總額預付制”無論是在實踐層面還是在制度設計上，均面臨一些困境。

　　從實際操作層面來看，保定的情況就非常典型。其核心問題就是，醫保中心能否給各個醫療機構確定合理的、符合實際的資金定額。如果醫保中心給某家醫院制定的定額太低，醫院從自身利益出發，采取限制看病支出、減輕負擔的做法就一點也不奇怪了。特別是當實際費用接近總額、服務人次達標后，醫院往往會以種種借口推諉患者，尤其是重癥患者。

　　而之所以會出現這樣的問題，當然與地方社保部門的具體行為有關，但是，也與總額預付制度有關。

　　很多國家和地區也實行醫療服務的總額預付制，但總額預付很少落實到每一個具體醫療機構。如，英國是在整個國民健保系統的范圍內實行總額預付，加拿大是在地區范圍內實行醫療費用的總額預付。美國的退伍軍人系統也是在整個健保系統范圍內實行醫療費用總額預付。

　　之所以，總額預付不宜落實到具體的醫療機構，正是因為，決策者難以精確預測每一個醫療機構的經營行為，他們也很難給醫療機構確定合理的定額，醫院拒收病人和過度醫療并存就是不可避免的。

　　當然，從醫保管理機構的角度來看，給每家醫療機構確定預付總額或許有利于管理，但卻將風險轉移給了醫療服務方，一定程度也不利于醫患關系的和諧。

　　人社部2011年出臺的《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》中提及，“要針對不同付費方式明確監管重點環節。采取總額預付的，重點防范服務提供不足、推諉重癥患者等行為。”這說明，有關方面對實行總額預付制會出現的問題，還是有充分的預判。除了加強監督監管之外，有關方面也應該總結經驗教訓，繼續完善總額預付制度。

　　至少，總額預付制度把控的重點應該從具體的醫療機構移走，而更應該關注，如何通過醫保中心和醫療機構的談判，加強專業監控遏制過度醫療、打擊套保、騙保等行為，將一地的醫保費用總額控制在合理的水平范圍之內。

　　在此之外，各級地方政府也應該意識到，總額預付制度是為了避免浪費，而不是為了減輕政府醫保投入的負擔。實際上，我國的醫療保障的水平仍然不高，各方既要用好醫保資金，公共財政對醫保也應進一步傾斜。

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