海南城鄉(xiāng)居民大病保險十問：患者醫(yī)療費最高42萬元

　　家住海口市龍泉鎮(zhèn)的王紹森2012年被確診為尿毒癥，從此透析便成了家常便飯。三小時一包、一天四包透析液不僅讓這個漢子瘦削下來，也讓他貧寒的家庭雪上加霜。新農(nóng)合報銷雖然能給王紹森的家庭雪中送炭，但是報銷外的治療費用，讓這個已經(jīng)沒有經(jīng)濟(jì)來源的男人，依舊感覺“看不起病”。

　　日前，省政府正式下發(fā)《海南省人民政府關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》(下稱《意見》) 。大病保險的推行，將為王紹森等海南大病患者帶來看病救命的新希望。

　　《意見》發(fā)布后，引起了社會關(guān)注，記者采訪了海南省衛(wèi)計委醫(yī)改辦有關(guān)負(fù)責(zé)人，為您詳細(xì)解讀海南城鄉(xiāng)居民大病保險。

　　什么是城鄉(xiāng)居民大病保險？

　　答：城鄉(xiāng)居民大病保險是對城鄉(xiāng)居民患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用予以報銷，目的是解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因為疾病陷入經(jīng)濟(jì)困境。

　　2012年8月30日國家發(fā)改委等6部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》發(fā)布，明確針對城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合參保(合)人群大病負(fù)擔(dān)重的情況，引入市場機(jī)制，建立大病保險制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負(fù)擔(dān)，大病保險報銷比例不低于50%。

　　哪類人群是大病保險保障對象？

　　答：大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的所有參保(合)人員。考慮到海南省人口基數(shù)小等情況，我省城鄉(xiāng)居民大病保險實行省級統(tǒng)籌，全省城鄉(xiāng)居民享受平等大病醫(yī)療保險待遇和服務(wù)。

　　哪些費用可以得到大病保險報銷？

　　答：保障對象因大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、新農(nóng)合按政策報銷后，個人年度內(nèi)單次或累計合規(guī)自付費用超過大病保險起付線(2014年大病保險起付線為8000元)以上的部分，大病保險給予補(bǔ)償。以王紹森為例，今年新農(nóng)合為他的病報銷后，如果他全年累計合規(guī)自付費用超過8000元，那么8000元以上的合規(guī)自付費用可以得到報銷。

　　什么是合規(guī)醫(yī)療費用？

　　答：合規(guī)醫(yī)療費用是指統(tǒng)籌年度內(nèi)實際住院、規(guī)定的特殊病種大額門診發(fā)生的符合我省居民和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。

　　海南大病患者最高支付限額能提高到多少錢？

　　答：以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險補(bǔ)償政策。經(jīng)城鄉(xiāng)居民、新農(nóng)合基本醫(yī)療報銷后，一個參保年度內(nèi)個人單次或累計合規(guī)自付費用超過起付線以上的部分，按費用高低分段確定支付比例，分段支付比例為50%到75%。

　　大病保險封頂線22萬元，分別加上現(xiàn)行基本醫(yī)療保險新農(nóng)合最高支付限額10萬元，城鎮(zhèn)居民保險最高支付限額12萬元，醫(yī)療費用最高封頂線可達(dá)32萬元—34萬元。此外，對于患有22類重大疾病的參合農(nóng)民，新農(nóng)合封頂線為20萬元，加上大病保險封頂線22萬元，醫(yī)療費用最高封頂線達(dá)到42萬元。

　　大病的定義是什么？

　　答：這里的大病不是醫(yī)學(xué)概念的大病，是指相對于收入水平而言的費用負(fù)擔(dān)，因而不受病種限制。

　　為何起付線要設(shè)定為8000元？

　　答：起付線一般以個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為參照，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況而確定，原則上是應(yīng)統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)。去年我省農(nóng)村居民人均純收入為8343元，城鎮(zhèn)居民個人可支配收入為22929元，在全國屬于中等偏上水平。目前大多數(shù)省市起付線定在10000元左右，最低為5000元，最高為20000元。

　　而我省規(guī)定大病保險封頂線為22萬元，是基于《社會保障法》規(guī)定的城鎮(zhèn)居民年個人可支配收入的6-10倍。目前大多數(shù)省市定在20萬元-50萬元之間。我省封頂線確定為22萬元，為了保險起見，降低風(fēng)險，運(yùn)行后視情況而定，可每年動態(tài)調(diào)整。

　　城鄉(xiāng)居民不需繳費，資金來自何處？

　　答：按照城鄉(xiāng)居民上年度收入平均水平醫(yī)保籌資能力，以及國家確定的大病保險總費額度控制在醫(yī)保籌資總額度5%左右的需求，參照其他省份試點情況，測算大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)。2014年，城鎮(zhèn)居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)為29元/人·年，新農(nóng)合大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)為25元/人·年。資金由各市縣(區(qū))財政部門依據(jù)當(dāng)年參保(合)人數(shù)，按統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合歷年累計結(jié)余的統(tǒng)籌基金中提取，結(jié)余不足或沒有結(jié)余的市縣可從當(dāng)年統(tǒng)籌基金中解決資金來源。

　　如何結(jié)算？

　　答：商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，專賬管理，確保資金安全，保證償付能力。承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，提供與基本醫(yī)療保險同步的大病保險即時結(jié)算服務(wù)。

　　何時可以使用大病保險？

　　答：《意見》自2014年1月1日起執(zhí)行。目前承辦保險機(jī)構(gòu)仍在招標(biāo)中，部分配套細(xì)則省內(nèi)有關(guān)部門正在加緊制定。凡2014年內(nèi)適用于大病保險的患者，都可以在正式實施時享受保障。

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