海南城鄉居民大病保險十問：患者醫療費最高42萬元

　　家住海口市龍泉鎮的王紹森2012年被確診為尿毒癥，從此透析便成了家常便飯。三小時一包、一天四包透析液不僅讓這個漢子瘦削下來，也讓他貧寒的家庭雪上加霜。新農合報銷雖然能給王紹森的家庭雪中送炭，但是報銷外的治療費用，讓這個已經沒有經濟來源的男人，依舊感覺“看不起病”。

　　日前，省政府正式下發《海南省人民政府關于開展城鄉居民大病保險工作的實施意見》(下稱《意見》) 。大病保險的推行，將為王紹森等海南大病患者帶來看病救命的新希望。

　　《意見》發布后，引起了社會關注，記者采訪了海南省衛計委醫改辦有關負責人，為您詳細解讀海南城鄉居民大病保險。

　　什么是城鄉居民大病保險？

　　答：城鄉居民大病保險是對城鄉居民患大病發生的高額醫療費用予以報銷，目的是解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因為疾病陷入經濟困境。

　　2012年8月30日國家發改委等6部委《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》發布，明確針對城鎮居民、新農合參保(合)人群大病負擔重的情況，引入市場機制，建立大病保險制度，減輕城鄉居民的大病負擔，大病保險報銷比例不低于50%。

　　哪類人群是大病保險保障對象？

　　答：大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的所有參保(合)人員。考慮到海南省人口基數小等情況，我省城鄉居民大病保險實行省級統籌，全省城鄉居民享受平等大病醫療保險待遇和服務。

　　哪些費用可以得到大病保險報銷？

　　答：保障對象因大病發生的高額醫療費用，經城鄉居民醫保、新農合按政策報銷后，個人年度內單次或累計合規自付費用超過大病保險起付線(2014年大病保險起付線為8000元)以上的部分，大病保險給予補償。以王紹森為例，今年新農合為他的病報銷后，如果他全年累計合規自付費用超過8000元，那么8000元以上的合規自付費用可以得到報銷。

　　什么是合規醫療費用？

　　答：合規醫療費用是指統籌年度內實際住院、規定的特殊病種大額門診發生的符合我省居民和新農合政策范圍內的醫療費用。

　　海南大病患者最高支付限額能提高到多少錢？

　　答：以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，合理確定大病保險補償政策。經城鄉居民、新農合基本醫療報銷后，一個參保年度內個人單次或累計合規自付費用超過起付線以上的部分，按費用高低分段確定支付比例，分段支付比例為50%到75%。

　　大病保險封頂線22萬元，分別加上現行基本醫療保險新農合最高支付限額10萬元，城鎮居民保險最高支付限額12萬元，醫療費用最高封頂線可達32萬元—34萬元。此外，對于患有22類重大疾病的參合農民，新農合封頂線為20萬元，加上大病保險封頂線22萬元，醫療費用最高封頂線達到42萬元。

　　大病的定義是什么？

　　答：這里的大病不是醫學概念的大病，是指相對于收入水平而言的費用負擔，因而不受病種限制。

　　為何起付線要設定為8000元？

　　答：起付線一般以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為參照，結合當地實際情況而確定，原則上是應統一政策標準。去年我省農村居民人均純收入為8343元，城鎮居民個人可支配收入為22929元，在全國屬于中等偏上水平。目前大多數省市起付線定在10000元左右，最低為5000元，最高為20000元。

　　而我省規定大病保險封頂線為22萬元，是基于《社會保障法》規定的城鎮居民年個人可支配收入的6-10倍。目前大多數省市定在20萬元-50萬元之間。我省封頂線確定為22萬元，為了保險起見，降低風險，運行后視情況而定，可每年動態調整。

　　城鄉居民不需繳費，資金來自何處？

　　答：按照城鄉居民上年度收入平均水平醫?；I資能力，以及國家確定的大病保險總費額度控制在醫?；I資總額度5%左右的需求，參照其他省份試點情況，測算大病保險籌資標準。2014年，城鎮居民大病保險籌資標準為29元/人·年，新農合大病保險籌資標準為25元/人·年。資金由各市縣(區)財政部門依據當年參保(合)人數，按統籌標準從城鎮居民醫保和新農合歷年累計結余的統籌基金中提取，結余不足或沒有結余的市縣可從當年統籌基金中解決資金來源。

　　如何結算？

　　答：商業保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，專賬管理，確保資金安全，保證償付能力。承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構要加強與城鎮居民醫保、新農合經辦服務的銜接，在城鎮居民醫保、新農合的定點醫療機構中，提供與基本醫療保險同步的大病保險即時結算服務。

　　何時可以使用大病保險？

　　答：《意見》自2014年1月1日起執行。目前承辦保險機構仍在招標中，部分配套細則省內有關部門正在加緊制定。凡2014年內適用于大病保險的患者，都可以在正式實施時享受保障。

?

?

相關鏈接：

?