????日前，國務院醫改辦發布消息，到2011年末，我國醫療體制改革實現了四個“明顯提高”和一個“明顯下降”：城鄉居民基本醫療保障水平明顯提高；基本公共衛生服務均等化水平明顯提高；基層醫療服務能力明顯提高；基層醫療機構服務效率明顯提高；基本藥物價格明顯下降。

????醫改的這些成績中，首要成績是基本醫療保障水平明顯提高：基本醫療保險參保人數超過13億人，覆蓋率達到95%，新農合和城鎮居民醫保的政府補助標準從2010年每人每年120元提高到2011年的200元，政策范圍內報銷比例由60%提高到70%左右。這些數據表明：“病有所醫”在中國首次實現。

????筆者認為，“病有所醫”的實現，是首次讓全體國民享受到中國經濟增長的成果，無論是從中國歷史、國際經驗還是當前現實來看，都具有劃時代的意義，這也為醫改的深入推進奠定了基礎。

????歷史上的醫療救濟

????“病有所醫”與“老有所養、住有所居”一樣，是幾千年來中國人的夢想，既是歷代施行“仁政”的明君的目標，也是儒家文化下心懷天下的士大夫的夢想。

????“病有所醫”并不能依靠醫生們的悲天憫人和懸壺濟世而自動實現，而是要依靠政府的高度重視和持續投入，古往今來都如此。

????在歷史上，政府對貧病救助的重視體現為“皇帝下詔”。根據著名經濟史家侯家駒先生的研究，對疾病的政府救濟始于南北朝的北魏。皇興四年（公元470年）獻明帝下詔曰：“朕思百姓病苦，民多非命，明發不寐，疚心疾首，是以廣集良醫，遠采名藥。欲以救護兆民，可宣告天下民有病者，所在官司遣醫就家診視，所需藥物，任醫量給之”。此后，獻明帝之子孝文帝和孝文帝之子宣武帝也下詔幫助貧病之人。

????到了宋代，對于有病貧民的福利提供開始成為常態，仁宗、神宗和哲宗先后下詔為病者提供藥物和醫治。南渡后，開始成立藥物供應的專門機構，如紹興六年，“設置行在和劑局給賣熟藥，備民間購取，夜間亦差官輪值，稍收費用，以維持成本”；紹興二十一年在各州設立惠民和劑局。元朝也模仿宋代設立惠民藥局，并延續到明朝，宣德三年“令天下軍民貧病者，惠民藥局給與醫藥”。

????可以看出，歷史上的醫療救濟，體現為一種病后救助而非事前保障。這種病后救助，不僅范圍和效果很有限，還依賴于“明君”的仁政來維持，并未成為祖制（制度化的安排）；同時，政府的資金支持也沒有持續性在財政寬松時就“官給鈔500兩為（惠民藥局）規運之本”（元太宗九年）；在財政緊張或者政局動蕩時，就“停罷”（元至元二十五年）。即便不考慮經濟發展落后和醫療技術缺乏的原因，“病有所醫”也僅僅是一個夢想。

????1949年以后，與建立計劃經濟體系相適應，中國開始建立城鄉的合作醫療體系，努力實現全覆蓋。以農村合作醫療體系為例，巔峰時期覆蓋了農村人口的90%，國家在給予醫療提供者財政支持方面扮演了重要角色，而公社向個人提供義務社區醫療保險。但是以鄉村衛生站和赤腳醫生為主體的農村合作醫療體系，醫療技術和救治水平普遍不高，成效主要體現在小病治療和傳染病預防上，大病防治的能力很低，而真正對于老百姓的生活水平和生命安全產生嚴重威脅的，恰恰是那些大病。同時，農村合作醫療體系有著嚴格的地域限制，與計劃經濟體制下的其他政策一道，抑制了人口的流動，在促進社會基本穩定的同時抑制了經濟和社會的活力。

????1978年之后，隨著計劃經濟的逐漸解體以及財稅體系的改革，政府對醫療的投入大量削減，1978-2004年間，醫療開支年增長率為12%，高于GDP增長率，同期政府投入占全部醫療開支的比例卻從32%下降到17%。一方面是醫療開支的快速增長，一方面是政府支持的急速下降，使得“看病貴”成為各界抱怨和不滿的社會問題。在這個背景下，2005年開始啟動醫療體制改革，把首要精力和資源放在醫療服務的主要供應者公立醫院的改革上面，這是醫改最難啃的骨頭，而對于全民的基本醫療保險的重視程度不夠、投入資源不足。幾年下來，公立醫院改革難以取得突破，“看病貴”也未能得到緩解，醫改沒有取得預期效果。

????始于2009年4月的新一輪醫療體制改革，核心就是要解決“看病難、看病貴”的問題。把基本醫療衛生服務作為公共產品向全民提供，是新醫改的核心理念。如今基本醫療保險覆蓋了13億人，“看病貴”的狀況得以基本改觀，幾千年來“病有所醫”的宏愿和夢想終于成為了現實。

????國際經驗

????如今，中國基本醫療保險95%的覆蓋率，超過了富國俱樂部經濟合作與發展組織（OECD）國家2000年醫療保險93%的平均覆蓋率。中國在工業化和城鎮化進程中、在人均GDP4000美元的時候，用了很短的時間就實現了基本醫療保險的基本全覆蓋，從國際上看也是一項了不起的成就。

????二戰之前，幾乎所有國家的醫療服務市場基本上處于自發狀態，很少有政府或公共部門涉足其中，醫療保險也較為少見。二戰之后，發達國家一方面對于民眾的健康和生命的價值越發重視，希望推進全民醫療保險；另一方面工業化和城市化已經基本完成，具備了強大的經濟實力和政府財力來推進全民醫療保險。因此，一些發達國家紛紛采取措施，在若干年里逐步建立普遍覆蓋的醫療保障體系，由此逐漸形成各國的現代醫療體系。普遍覆蓋的醫療保障體系的建立與經濟發展水平，特別是人均GDP水平密切相關。在實現全民醫療保險覆蓋時，除了日本人均GDP為4307美元之外，法國、英國、意大利和德國的人均GDP都達到5000美元左右，加拿大和美國的人均GDP更是超過了1萬美元。相比之下，中國在工業化和城鎮化推進過程中、在人均GDP4000美元的經濟發展水平上實現了基本醫療保險基本全覆蓋，這是一個重大跨越。

????幾乎所有發達國家都擁有全民醫療保險，但各國實現全民醫療保險的方式并不完全相同，基本上采取了政府稅收籌資、政府推行強制性醫療保險和兩者相結合等幾種不同模式。1946年，英國開始構建國家衛生服務系統（NHS），即采用稅收籌資的方式，建設國營醫療機構，從而做到為所有英國人提供醫療服務。這一體系于1948年開始實施。繼英國之后，日本（1958-1961年）、加拿大（1966-1971年）和法國（1967年）等依然采取強制性醫療保險模式，相繼達到人群基本全覆蓋的目標。而意大利于1978年轉向類似于英國的NHS體系，也完成全民醫保的目標。美國在1965年通過了老年醫療保險計劃和窮人醫療救助計劃，這是強制性醫療保險與完全政府籌資的結合。在深入研究了上述各種模式的優劣之后，中國充分考慮了政府的財力、參保者的意愿和病人的道德風險，精心設計了醫改方案，采取了“政府統一組織、個人適當投入、向全體居民公平提供”的非強制性醫療保險方式，強化政府的責任和投入，引導民眾加入，在短短幾年的時間里實現了基本醫療保險的基本全覆蓋。

????現實意義

????美國著名智庫蘭德公司研究指出，低收入者、體弱多病者等社會弱勢群體明顯得到了醫療保險制度所帶來的實惠。從發達國家的經歷看，追求醫療保障統一覆蓋，政策的著力點就是要保證窮人能享有和富人一樣的就醫權。在中國，“病有所醫”的實現，其現實意義更大。

????首先，從權利保障和社會公平的社會意義來看，基本醫療保險體系的建立，標志著公共衛生體系的全面建立，讓民眾能夠像享有生命財產安全保障一樣享有基本醫療保障這一基本權利，獲得基本醫療衛生這一公共產品。在政府出資（2009-2011年為8500億元）建設的基本醫療保險體系中，受益最大的是低收入者，使他們免于因病陷入困境，這是通過再分配增加了低收入者的實際收入，從而提升了社會公平，減輕了貧富分化，緩和了社會矛盾。

????其次，從推進城鎮化和實現社會流動的發展意義來看，基本醫療保險的基本全覆蓋，并允許城市間基本醫療保險流動，這連同正在推進的保障房建設，將使農民進入城鎮之后，實現“住有所居、病有所醫”不再是奢望，從而能夠安心扎根城鎮、建設城鎮城鎮化水平是一個國家工業化、現代化的重要標志，加快城鎮化進程是經濟發展和結構調整的重要內容。同時，這也能夠讓充滿創業熱情和闖蕩精神的人們在創業和闖蕩中減少了后顧之憂，使他們更敢于通過自身努力改變社會地位和收入狀況，支持了合理的社會流動，而這正是一個社會充滿活力和健康發展之所在。

????最后，從醫藥衛生產業發展的經濟意義來看，基本醫療保險基本全覆蓋和人均醫療保障水平的逐年穩步提高，將使全民醫療健康從病后治療向提前預防前移，將對醫療保健和醫療服務提出更高的要求，這將對制藥業的發展和生物制藥、中成藥等新藥的研發提供有力支持；也將為醫療器械、健康器材和衛生護理等相關產業的發展提供巨大空間。2007年，美國醫療服務支出22412億美元，占GDP的16.2%，美國擁有世界上最龐大的醫療產業，龐大的醫療費用為生物制藥、醫療相關產業的蓬勃發展做出了重大貢獻。我國目前醫療服務支出還不到GDP的5%，即使達到GDP的6%-8%這一發展中國家一般水平，衛生事業和醫療產業發展的空間也非常廣闊。

????困難與挑戰

????基本醫療保險基本全覆蓋既是醫改取得的階段性重要進展和顯著成績的標志，也是醫改深入推進的起點，醫改仍然面臨嚴峻挑戰和艱巨任務。正如國務院副總理李克強不久前指出的，隨著醫改進入深水區，難點問題將集中顯現，體制性矛盾將集中暴露，工作難度還會加大。改革如逆水行舟，不進則退，只有持續前行，才能鞏固和發展前一階段的改革成果，取得更大進展。筆者認為，中國既要從歷史、從國際、從現實出發，更要超越歷史、超越國際、超越現實，探索出一條成功的醫改之路。

????醫改的深入推進，既要在操作層面進行精心設計和周密安排，又要在認識層面形成共識。

????從操作層面講，除了繼續推進四個“明顯提高”和一個“明顯下降”以外，還包括以下內容：鞏固和完善基本醫療保險體系；繼續完善基本藥物制度；由試點推進到全面啟動公立醫院改革。

????在完善基本醫療保險方面，除了進一步提升政府補助標準和報銷比例之外，更重要的是要認識到，歷史上的病后救助之所以時斷時續，關鍵原因在于這項工作未能制度化；而發達國家在推進全民醫療保險時，無一例外的進行了醫保立法。因此，基本醫療保險體系的鞏固和完善，關鍵是要進行立法，如制定《基本醫療保障法》，承諾基本醫療保障水平與經濟發展水平掛鉤，政府的投入水平與財政收入狀況掛鉤，建立起基本醫療保障體系的持續完善和考核評價機制。

????此外，雖然政府在基本醫療保險中扮演關鍵角色，但是不應該由政府一手包辦，政府與市場應該進行合理分工政府制定了大的政策、解決了公平問題之后，剩下的如投保、報銷等操作事項應該交給市場，由市場中介和代理機構進行商業化操作，政府出資購買相應服務就可以了。要避免出現政府大包大攬而導致與醫療保障相關的政府機構越來越多、人浮于事、辦事效率十分低下的情形；要充分調動市場各方的參與積極性，提高基本醫療保險體系的運行效率。

????在改進基本藥物制度方面，要在健全基本藥物定價機制的基礎上，確保基本藥物價格合理、降低病人治療成本，同時激勵藥企進行新藥研發，提高醫藥產業的科研水平和創新能力。推行基本藥物制度，往往會影響不能進入基本藥品目錄的新藥銷售，使藥企沒有動力投入資源進行新藥研發，而主要生產進入基本藥品目錄的普通藥品，這將阻礙新藥的研發和醫藥行業的創新，影響病人的有效治療，反過來又會影響可進入基本醫藥目錄的藥物種類，進而影響基本藥物價格的下降和基本健康水平的提高。

????在推進公立醫院改革方面，在探索公立醫院發展新模式的同時，要從提高醫生待遇水平和從醫意愿入手來破除“以藥養醫”。嚴令醫生不準對患者過度用藥；禁止醫生從藥企收取回扣；要求醫生提高職業道德，都不是破除“以藥養醫”之本。關鍵是要提高醫生待遇，讓醫生不用給醫院創收、為自己賺錢。從國際上看，由于醫生的求學時間長、執業門檻高，待遇相對其他行業要高出不少在美國，麻醉師年薪可以達到60萬美元，外科醫生的待遇更高。如果醫生的收入較低，與其人力資本投入不匹配，將會導致醫療人員的逆向選擇：有能力的人不再從事這一職業，從業者的醫療水平日趨低下。

????以上是醫改操作層面的挑戰，醫改能否成功推進，操作很重要，更關鍵是在認識層面全社會要對醫改的難度形成充分共識，對醫改的目標形成合理預期，唯有如此，才能深入推進醫改、解決現實問題。

????之所以說醫療衛生領域的改革是一項世界性難題，是因為無論古今中外、財力多寡、收費高低、內部外部，推行醫療改革都會遇到很多困難和問題。

????首先，不僅在中國，即使在發達國家，醫改也很困難。以美國為例，1992年，克林頓以衛生體制改革的競選承諾贏得了美國總統大選。一個由政府官員、衛生政策專家、國會議員及其他成員組成的特別工作組，在1993年1月至5月期間起草了《克林頓健康保險計劃》。由于計劃支持者之間的利益未能達成一致，使得該計劃未能形成清晰明確的改革目標，有些強大的利益團體也強烈反對該計劃。1994年夏天，這個保險計劃宣告失敗。

????其次，政府財力不足難以啟動醫改，可是政府高額投入并不能保證醫療服務令人滿意。根據1999年的調查，歐盟15國中對于本國醫療體制非常滿意的比例僅有10.6%，還算滿意的比例為42.2%，不滿意的比例為45.2%。在美國，雖然衛生總費用占GDP的16.2%，其中46%由政府出資，還有約4500萬人沒有醫保。

????第三，看病收費高會受到詬病，但是看病收費少乃至不收費也存在很多問題。在全民基本醫療免費的英國，雖然患者獲得基本衛生服務和急診服務相對容易，但專科服務需要排長隊，等候時間很長，對新技術的利用也進行限制；在對每次就醫收費很低的德國，醫生往往不是一次性的將病人治療好，而讓病人多次往返醫院，以增加收費次數；在醫生看病收費很低的日本，也出現了“以藥養醫”、“以設備養醫”的問題。

????最后，在各界普遍抱怨藥企和醫院時，藥企和醫院也有很多抱怨。從發達國家的經驗看，醫療費用相對于國民收入的更快上漲幾乎是一種規律，這反映了生命的珍貴；個人收入用于醫療支出的比重逐步上升也是普遍現象美國人每5美元的消費支出中用于醫療保健、藥物和其他雜物的超過了1美元！在人均GDP4000多美元的經濟基礎上解決“看病貴、看病難”問題，不可能讓藥企和醫院承擔所有壓力和成本：藥企需要引進先進技術、投資廠房設備、提高員工待遇，這些支出最終都會反映在藥價上面，藥價不上漲很難；醫院需要改善醫療條件、購置醫療設備、穩定醫生隊伍。如何找到一條既能夠推動醫院發展、提高醫療效果又能夠降低治療費用的方式，的確是一項嚴峻挑戰。

????雖然醫改是一個世界性的難題，但是并非無解。在過去三年新醫改取得了階段性重要進展和顯著成績，證明了從基本醫療保險入手推進醫改的方向和思路是正確的，還要繼續深入推進。

????深入推進醫改，應形成如下共識：首先，醫改是一項長期工作和艱巨任務，取得成效絕非一日之功，要有充分的耐心和決心持續推進；其次，醫改的成效與經濟發展水平密切相關，要考慮到我國人均GDP4000多美元的現實，不能對醫改的成效有太高的期望，醫療衛生狀況只能隨著經濟發展和改革深入而逐步改進和提高；最后，由于醫改的困難性和復雜性，既應該進行醫改的統籌規劃，與財稅體制改革、養老體制改革等其他深層次改革相互協調配合，又要進行醫改具體操作方案的精心設計，避免因為考慮不周而出現失誤。

????有關部門正在制定“十二五”期間深化醫改規劃，筆者建議，要以衛生經濟學的基本理論和研究成果為基礎，充分考慮各參與方的信息不對稱和道德風險，從實現醫改的目標與各參與方的各自目標之間的激勵相容出發，精心設計出未來幾年的深化醫改方案，并把握時機穩步推進。

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